Generalites : - C'est une interruption brutale du flux sanguin arteriel dans un membre, entrainant une ischemie tissulaire en aval - Peut survenir sur artere saine ou pathologique - Le DC est clinique +++ - Aucun examen complementaire ne doit retarder la prise en charge - Une urgence medico- chirurgicale - Le pc est local (Amputation) mais aussi general (Deces) +++ - Malgre la prise en charge on note 25% de mortalite,30% d'amputation majeure PHYSIOPATH : La chute du debit sanguin et de l'apport d'oxygene produit : Des lesions locales tissulaires Des consequences generales 1-Souffrance nerveuse: 2-3 heure -Anesthesie et paralysie /Impotence fonctionnelle/douleur 2-Souffrance musculaire: A la 6heure -Douleur spontanee et a la pression du muscle 3-Souffrance de la peau: 24-48 heure -Mauvais pronostic+++ / Marbrures /cyanose/ Phlyctenes/plages de necroses cutanees Ps : noter l'heure de douleur car reflete l'heure de l'ischemie -Doivent etre recherches et pris en charge ou prevenus des le diagnostic +++ -Elles s'aggravent apres la levee d'obstacle+++(Sd de reperfusion)+++ o La privation tissulaire en oxygene produit: - la deviation du metabolisme cellulaire en anaerobiose --- > Lactates et pyruvates-->Acidose metabolique -La necrose et lyse musculaire : Liberation K+ -> Troubles du rythme et arret cardiaque - Liberation de myoglobines -> I. Renale - Elevation des CPK (CK)-> Valeur pronostic LES ETIOLOGIES: Embolies 40% Thromboses 60% traumatismes vasculaires A-LES EMBOLIES: B-LES THROMBOSES AIGUES - Survenant surtout sur arteres saines+++ - Sont les plus graves+++ - D'installation sur aigue I/ Les embolies sur arteres saines: +++ 1- Embolies d'origine cardiaque:90% souvent bifur - Les troubles du rythme (ACFA +++) - Les valvulopathies mitrales - IDM - Anevrysme du V.GHE 2-Les embolies d'origine arterielles: Anevrysme de l'aorte ou poplitee 3-Embolies atheromateuses: Rupture d'une plaque d'atherome(arotites) 4-Embolies septiques (Endocardite bacterienne) 5-Embolies neoplasiques ( Tm cardiaque ou Arterielle):rare 6-Embolies paradoxales (TVP-> foramen ovale ouvert--circ sys embolie) II/ Les embolies sur arteres pathologiques: - Arteres atheromateuses+++ : sujet age ,antcd card: ACFA/ IM - Embolies sur lesions atheromateuses femoro jambiere -Survenant souvent sur arteres pathologiques+++ -Le debut est sub aigue (Circulations collaterales de suppleances I/Thromboses sur arteres pathologiques+++ - Atherosclerose +++ -Thromboses d'anevrysmes (A. Poplite) +++ -Dissection rare ,compte faux par le vrais chenal II/Thromboses sur artere saines: 1- Hyperviscosite et coagulopathie 2- Compression extrinseque ,piege vasculaire 3- Le syndrome hemodynamique general: -I.- La recherche et le TRT etiologique: Obligatoire meme en cas d'ischemie depassee pour prevenir les recidives ou une ischemie dans un autre territoire ++++ -plus on descend vers les vx distale plus la suppleance diminue CAS PARTICULIERS: 1-La phlebite ischemique: (phlebite bleu de Gregoire =Phlegmatia Cerulea dolens C'est une TVP compliquee d'une ischemie aigue (conference TVP ) 2-Les injections accidentelles en intra-arterielle: -L'ischemie est grave+++ -La douleur est atroce insupportable+++ -Pas de traitement specifique +++(Souvent c'est l'amputation) -Frequente en pediatrie et en neonatologie -L'interet d'informer et de former le personnels soignant +++ - Les produits en cause connus actuellement: -Floxacilline (Beta-lactamines ) -Les corticoides -Les benzodiazepines -Les barbituriques -Promethazine 3-ischemie iatrogene par oubli de garrot de prelevement : Surtout en milieu hospitalier (pediatrie++) Aya Al MaCardiaque - bas debit cardiaque - hypovolemie -Deshydratation( brules) 4- Les medicaments et les produits toxiques: -Oestroprogestatifs surtout si la patiente est tabagique -Heparines-->TIH -Derives de l'ergot de seigle(ergotisme);cocaine; Vascons 5- COVID 19 : infection virale fortement thrombogene (Arterielle et veineuse ) +++ C -Les traumatismes vasculaires: (Traumatisme vasculaire ouvert ou ferme, catheterisme...) CONNAITRE L'ISCHEMIE: 1/ CLINIQUE: - 6P : Pain->(douleur) Poikilothermia-> (Froideur) Palor ->(paleur) Pulselessness ->(absence de pouls) Paresthesia->(Paresthesie) Paralysis ->(Paralysie) -Veines superficielles collabees -TRC allonge -Abolition du pouls apres le siege del'obstruction+++(la palpation temps capital, doit etre comparatif) 2/MECANISME: 3/GRAVITE: N.B: L'occlusion siege entre le dernier pouls percu etle pouls suivant aboli 4/L'ATTEINTE DES AUTRES TERRITOIRES: -est retrouvee surtout en cas d'embolie : -1 L'ischemie mesenterique / 2 L'ischemie renale /3 L'AVC /4 L'ischemie du membre controlateral /5 L'ischemie du membre sup si l'ischemie du debut est au niveau du membre inferieur CONNAITRE LE SD DE REPERFUSION: C'est l'ensemble des consequences locales et generales de la recirculation brutale apres revascularisation (la levee de l'obstacle) sur un membre ischemique : Consequences locales: Consequences generales: -OEdeme tissulaire-> Obstacle au retour veineux et compression de la circulation arterielle (Garrot interne) o K+ ----> Troubles du rythme, Arret cardiaque o H+ et lactate ----> Acidose metabolique o La Myoglobine---> I. Renale (NTA) o Radicaux libres ---> Myocardite o SD inflammatoire general+ micro emboles pulmonaires - >Hypoxie et TRB respiratoires PARACLINIQUE: Aucun examen ne doit retarder la prise en charge: La demande doit etre ciblee, rapide en meme temps du debut de la prise en charge+++ 1 Groupage +Rhesus 6 Rx Thoracique: accentuation du bouton aortique(anevrysme aortique ) 2 NFS: Polyglobulie, Thrombocytose, TIH, Hemoc 7 ECG : Preop + Dc etiologique : ACFA,IDM 3 Fonction renale+ iono: hyperk + ,I.Renale 8 ANGIO TDM 4 Hemostase 9 Echodoppler vasculaire: -N'est pas systematique +++ -Peut apprecier l'etat -Peut parfois preciser -Peut localiser le siege de l'obstacle des arteres (Saine ou pathologiques) la nature de l'obstacle (Embolie ou thrombose) 5 Gaz du sang: Acidose metabolique 10-L'arteriographie si : -Ischemie sur artere pathologique+++ (Ex: Artere atheromateuse) Pour analyse arterielle complete dont le but de realiser un En pratique : on fait une arteriographie en perop+++ pour ne - geste complementaire pas perdre du temps.+++++ PRISE EN CHARGE: o Urgence medico-chirurgicale +++ o Hospitalisation en milieu specialise+++ A- Le But du TRT : -Sauver le membre -Preserver le Pc vital -Prevenir les recidives (Dc + Trt tiologique) B-Les moyens therapeutiques: 1-*L'heparinotherapie: Une fois le Dc pose et meme avant le transfert du patient si possible: ->Bolus d'heparine non fractionnee: 5000 UI en IVD ,Poursuivi apres la revascularisation par 500 UI/kg/24H a la seringue electrique (Surveillance: TCA 1,5 - 3 fois le temoin) -* les mesures de reanimation: Rehydratation et correction de l'hemodynamique general -Lutter et/ou prevenir l'acidose (Solutes bicarbonates) -Lutter et/ou prevenir l'I Renale -Lutter contre l'hyper K+ -Lutter contre la douleur (Souvent antalgique de niveau 3) -ATB therapie a large spectre couvrant les anaerobies 2- La chirurgie : -> La thromboembolectomie a la sonde de Fogarty +++ ->La chirurgie restauratrice: Si artere pathologique (Pontage,angioplastie) 3- La fibrinolyse insitu (petit thrombus distale) 4- La thromboaspiration mecanique(petit thrombus distale) 5- Le lavage du membre et aponevrotomie (Pour reduire les consequences du SD de revascularisation ) 6- Les amputations (si ischemie depassee) C- Indications: - Dans l'embolie sur artere saine embolectomie a la Dependent de cinq facteurs: -Le degre de l'ischemie.-L'etat cardiovasculaire sous-jacent et l'etat general du - Dans les traumatismes vasc reparation arterielle malade - Cas vu tardivement : amputation d'emblee PS: - L'heparine permet de prevenir: l'extension du thrombus et une autre embolie sur le meme territoire ou sur un autre territoire.- L'ischemie aigue est toujours une urgence chirurgicale.- Dans la thrombose ou embolie sur arteres - L'anciennete de l'ischemie.sonde de Fogarty.pathologiquese chirurgie restauratrice.-L'etat du lit arteriel.-Le siege de l'obliteration arterielle.