أوضحــت الالئحــة التنفيذيــة لنظــام مراقبــة شــركات التأميــن التعاونــي، الصــادر ة عــن البنــك المركــز ي الســعودي، والرابعــة والأ ر بعيــن الجوانــب القانونيــة فــي إدار ة المطالبــات في ســوق التأمين الســعودي، تنــص المــادة الثالثــة والأ ر بعــون من الالئحة بأنه: على شــركة التأمين تكوين إدار ة لتســوية المطالبــات، لاســتقبال مطالبــات العمــاء ودر اســتها وإنهائهــا، كما يجب على شــركة التأميــن الاحتفاظ بملفات خاصــة بمطالبات العمالء، وتقســيمها إلى مطالبات مدفوعة، ومطالبات تحت الدر اســة أو التســوية، بحيث يشــمل كل ملف الآتي: - نموذج طلب التأمين وعرض التأمين -إن وجد-. - تقريــر مقــدر الخســائر -إن وجــد-، وأي مســتندات ضر ور يــة لإثبــات المطالبــة، وتحديــد الســبب المباشــر الــذي أدى فــي نهايــة الأمــر إلى خســار ة. - نصيب الوثائق الأخر ى أو شركات التأمين الأخر ى النسبي من التعويض. - الإجراءات المتخذة من قبل شركة التأمين وحالة المطالبة في تار يخه. - توكيالً ر سميا ً من المؤمن له للشركة في الحلول محله عند: - مطالبة أي طرف آخر بالتعويض عن الخسار ة التي تسبب فيها. - القيام بالدفاع عن المؤمن له في درء مسؤوليته، أو في تحديد مبلغ التعويض. - المخالصة النهائية الموقعة من قبل العميل للمطالبة المدفوعة. الأول كمــا أوضحــت المــادة الرابعــة والأ ر بعــون مــن الالئحــة بأنــه: يجــب ألا تتجــاوز مــدة تســوية مطالبــات الأفــراد المغطــاة خمســة عشــر يومــا ً هجريــا ً مــن تار يــخ اســتالم المطالبــة مكتملــة المســتندات، المراقــب النظامــي بذلــك، ويجــب ألا تتجــاوز مــدة تســوية مطالبــات الشــركات خمســة وأر بعين يومــا ً هجريا ً بعد اســتالم جميع المســتندات الالز مــة وتقريــر مقــدر الخســائر، وقــوع الحــادث، وإذا ز ادت مــدة تســوية المطالبــات عــن ذلــك يشــعر المراقــب النظامــي مــع ذكــر مبــرر ات التأخير. 1-1-2 الجوانب التنظيمية في إدار ة المطالبات في سوق التأمين السعودي: وفقا ً لما ورد في الالئحة التنظيمية لســلوكيات ســوق التأمين الســعودي، بــإدار ة المطالبــات، فإنــه بصفــة عامة يجب على شــركات التأمين فيما يتعلق بتســوية المطالبات اتباع التالي: - الرد على المطالبات المستلمة بشكل سريع. - تقديــم نمــاذج المطالبــات التــي تبيــن كافــة المعلومــات أو الإجــراءات المطلوبــة مــن العميــل (بمــا فــي ذلــك المســتفيد بالنســبة لوثيقــة تأميــن الحمايــة والادخــار) لتقديــم المطالبــة. المطالبة. المطالبات. - تبليــغ المؤمــن لــه بالتقــدم الحاصــل فــي المطالبــات المســتلمة، علــى الأقــل كل خمســة عشــر يومــا ً (وذلــك وفقــا ً للمــادة 44 من الالئحــة التنفيذيــة لنظــام مراقبــة شــركات التأميــن التعاوني). - تسوية المطالبات بكل نزاهة وعدالة ودون تمييز. - تعيين خبير معاينة أو مقدر الخسائر إذا كان ذلك ضر ور يا ً ، وإشعار العميل بهذا التعيين خالل ثالثة أيام عمل. أ ‌. - مبلغ التسوية. - توضيح كيف تم التوصل إلى مبلغ التسوية. ب ‌. بالنسبة للمطالبات المرفوضة: - تقديم سبب خطي لرفض الطلب المقدم. إذا لم تقبل التسوية من قبل العميل. - فــي حالــة صحــة المطالبــة، يتــم دفــع مبالــغ المطالبــات بــدون تأخيــر غيــر مبــرر عنــد تلقــي كافــة المعلومــات والوثائــق المطلوبــة الأول يجــب ألا تتجــاوز مــدة تســوية مطالبــات الأفــراد المغطــاة خمســة عشــر يومــا ً هجريــا ً مــن تار يــخ اســتالم المطالبــة مكتملــة المســتندات، ويجوز تمديد المدة خمســة عشــر يوما ً أخر ى مع إشــعار المراقب النظامي بذلك، مطالبــات الشــركات خمســة وأر بعيــن يومــا ً هجريــا ً بعد اســتالم جميع المســتندات الالز مــة وتقرير مقدر الخســائر، الذي يجب تعيينه من قبل الشــركة خالل أســبوع من تار يخ الإبالغ عن وقوع الحادث، وإذا ز ادت مدة تســوية المطالبات عن ذلك يشــعر قامت بعض الشــركات بإنشــاء مواقــع إلكترونيــة؛ لتقديــم خدمــات إدار ة المطالبــات إلكترونيــا ً ، كذلــك قامــت بعــض الشــركات بتطويــر تطبيقــات حاســوبية للهواتــف الذكيــة أيضــا ً ؛ لمتابعــة إجــراءات المطالبــات وســرعة تســويتها، فضــاً عــن ذلــك تم إنشــاء شــركة نجم للمســاهمة في كذلك إنشــاء شــركات لإدار ة مطالبات التأميــن الصحي، حيث بعض من الجوانب التنظيمية في إدار ة المطالبات في سوق التأمين السعودي: أ ‌. إجراءات بشأن تسوية مطالبات تأمين المركبات الإلزامي للأفراد: فــي بيــان للبنــك المركــز ي الســعودي بشــأن إجــراءات تســوية مطالبــات تأميــن المركبــات الإلزامــي للأفرادانطالقــا ً من مســؤولية وتحقيقا ً لاســتقرار قطــاع التأمين في ولتســهيل إجــراءات تســوية مطالبــات المركبــات وحصــول المســتفيدين مــن التغطيــة التأمينيــة علــى مبلــغ التعويض خــال فتــرة وجيــزة، الإلزامــي لــدى شــركات التأميــن، علــى النحــو الآتي: - تعليمــات تلتــزم بمقتضاهــا شــركات التأميــن بتســوية المطالبــات التأمينيــة لمركبــات الطــرف الثالــث للأفــراد التــي لا تتجــاوز - تعليمــات تلتــزم بمقتضاهــا شــركات التأميــن باعتمــاد نمــوذج موحــد لمطالبــات التأميــن الإلزامــي للمركبات (الطــرف الثالث) للأفــراد. وتضمــن النمــوذج توحيــدا ً للمســتندات المطلوبــة فــي هــذا الشــأن، وإجــراءات موحــدة تلتــزم بهــا شــركات التأميــن؛ لتســوية مطالبــة التأميــن الإلزامــي للمركبــات (الطــرف الثالــث) للأفــراد، الطلــب بــأي نواقــص فــي المســتندات المطلوبــة مــع التــزام الشــركة بمعاينــة المركبــة خــال فتــرة لا تتجــاوز ثالثــة أيــام مــن تار يــخ تقديــم المطالبــة. (مرفــق النمــوذج بمالحــق المــادة) - وقــد ســبق للبنــك المركــز ي الســعودي إصــدار تعميــم بتار يــخ 8 / 2 / 1438هـ الموافــق 8 / 11 / 2016م ي ُ لزم شــركات التأمين بســداد جميــع مطالبــات التأميــن الإلزامــي للمركبــات (الطــرف الثالــث) للأفــراد، التأميــن فــي حــال إلغــاء وثيقــة تأميــن المركبــات مــن خــال إيــداع مبلــغ التعويــض فــي الحســاب البنكــي للمســتفيد م ُ باشــرة ً عــن وفــي حــال عــدم الفصل الأول تجاوب الشــركة أو عدم ر ضا العميل أو المســتفيد عن نتيجة معالجة الشــكوى فإن البنك المركز ي الســعودي يدعو العميل أو المســتفيد إلــى التواصــل معهــا مــن خــال صفحــة إدار ة حمايــة العمــاء على موقعهــا الإلكتروني. ب- تعليمات تتعلق بحدود التحمل Deudictubles في تأمينات الحريق والممتلكات: أصــدر البنــك المركــز ي تعليمــات يعمــل بهــا فــي شــركات التأميــن اعتبــار ا ً مــن 1 نوفمبــر 2015، تتعلــق بالحــدود الدنيــا لحــدود المغطــاة بمبلــغ تأميــن يتــراوح مــن 1 مليــون ر يــال إلــى 40 مليــون ر يــال؛ يجــب أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل 5٪، وبمــا لا يقــل عــن 50000 ر يــال، يجــب أن يكون الحد الأدنى للتحمل 2. مــع مراعــاة تحمــل حد أدنى قدر ه 2500 ر يال على غطاء المبنى نفســه. ولا يوجد حدود تحمل تنطبق على التغطيــات الأخــر ى، 3. الممتلــكات غيــر الســكنية التــي تقــل مبالــغ التأميــن عليهــا عن مليون ر يال، يجــب أن يكون الحد الأدنــى للتحمل 5٪ من قيم 4. يجــب أن تشــتمل تغطيــة جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات، والتــي يصــل مبلــغ التأميــن فيهــا إلــى 40 مليــون ر يــال، علــى تغطيــة فتــرة تعطــل عــن العمــل بمــا لا يقــل عــن 7 أيــام. 5. جميــع مخاطــر الحريــق والممتلــكات، المغطــاة بمبلــغ تأميــن حتــى 40 مليون ر يال؛ يجــب أن يكون الحد الأدنــى للتحمل 5٪، وبمــا لا يقــل عــن 50000 ر يــال، فــي حالــة مخاطــر الكــوار ث الطبيعيــة، بمــا فــي ذلــك الفيضانات 6. جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عــن 40 مليــون ر يــال، ويقــل عــن أو يســاوي 100 مليــون ر يــال، يجــب أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل 5٪ مــن قيــم المطالبــات المحققــة، 7. يجــب أن تشــتمل تغطيــة جميــع مخاطــر الحريق / الممتلكات، والتي يزيد مبلــغ التأمين فيها عن 40 مليون ر يال وحتى 100 مليــون ر يــال، 8. جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عــن 40 مليــون ر يــال، ويقــل عــن أو يســاوي 100 مليــون وبما لا يقل عن 250 ألــف ر يال، لجميع مخاطر الكــوار ث الطبيعيــة، بمــا في ذلــك الفيضانــات والزلاز ل. 9. جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلغ التأمين فيهــا عن 100 مليون ر يال، يجــب أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل 5٪ مــن قيــم المطالبــات المحققة، وبمــا لا يقل عــن 500 ألف ر يال. جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عــن 100 مليــون ر يــال، ويقــل عــن أو يســاوي 500 يجــب أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل 5٪ مــن قيــم المطالبــات المحققــة، وبمــا لا يقــل عــن مليــون ر يــال، مخاطــر الكــوار ث الطبيعيــة، بمــا فــي ذلــك الفيضانــات والــزلاز ل. يجــب أن تشــتمل تغطيــة جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات، والتــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عــن 100 مليــون ر يــال الأول وحتــى 500 مليــون ر يــال، علــى تغطيــة فتــرة تعطــل عــن العمــل بمــا لا يقــل عــن 14 يومــا ً . يجــب أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل لجميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عــن 500 مليــون ر يــال 5٪ مــن قيــم المطالبــات المحققــة، وبمــا لا يقــل عــن مليــون ر يــال. يجــب أن تشــتمل تغطيــة جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات، والتــي يزيــد مبلــغ التأمين فيهــا عن 500 مليــون ر يال، علــى تغطيــة فتــرة تعطــل عــن العمــل بمــا لا يقــل عــن 21 يومــا ً . 14. جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عن 500 مليون ر يــال، يجب أن يكــون الحد الأدنى للتحمــل 5٪ مــن قيــم المطالبــات المحققــة، وبما لا يقل عن مليون وخمســمائة ألف ر يال، لجميع مخاطــر الكوار ث الطبيعية، بمــا فــي ذلــك الفيضانــات والزلاز ل. 1. جميــع مخاطــر المركبــات/ الهند�ســي، المغطــاة بمبلــغ تأميــن حتــى 40 مليــون ر يــال؛ ٪1، وبمــا لا يقــل عــن 10000 ر يــال مــن قيــم المطالبــات المحققــة، فــي حالــة تحقــق مخاطــر الكــوار ث الطبيعيــة، الفيضانــات والــزلاز ل. 2. جميع مخاطر المركبات/ الهند�ســي، المغطاة بمبلغ تأمين يزيد عن 40 مليون ر يال وبما لا يتجاوز 100 مليون ر يال؛ أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل 1٪، وبمــا لا يقــل عــن 100000 ر يــال مــن قيــم المطالبــات المحققــة، فــي حالــة تحقــق مخاطــر الكــوار ث الطبيعيــة، 3. جميــع مخاطــر المركبــات/ الهند�ســي، المغطــاة بمبلغ تأمين يزيد عن 500 مليون ر يــال؛ يجب أن يكون الحد الأدنى للتحمل وبمــا لا يقــل عــن 1. 5مليــون ر يــال مــن قيــم المطالبــات المحققــة، بمــا في ذلك