لخّصلي

1القلب Heart:
الجهاز القلبي الوعائي Cardiovascular System يتكون من :
1)ـــ القلب Heart
2)ـــ الأوعية الدموية (Blood Vessels )

1.1 القلب (Heart ):
هو أهم عضلة في جسم الإنسان , وهو عبارة عن مجوفة في جوف الصدر وتحتل الناحية الوسطى الواقعة بين الرئتين,وهو مخروطي الشكل يشبه هرما مثلثا ,قوام القلب مائل إلى الصلابة , لونه احمر, يبلغ طوله حوالي 10سم ويزيد وزنه بازدياد السن ويبلغ في الرجل الكهل ( 270) غرما, وفي المرآة (260) ,وتقع قمة القلب فوق الحجاب الحاجز ,وتميل إلى جهة اليسار قليلا نحو الضلع الخامسة ,أما قاعدته فتكون بموازاة الضلع الثاني .تستند الجهة الخلفية من القلب على الفقرات الصدرية,بينما تستند الجهة الأمامية على عظم القص ,وبذلك يقع القلب وسط تجويف القفص الصدري وبين الرئتين. يتكون القلب من ألياف عضلية
مخططة ولاإرادية,كما أنها تتفرع وتتفارغر مع بعضها البعض بطريقة ينتج عنها اقل تعب لهذه العضلة . يوجد للقلب أربعة حواف وثلاثة سطوح (وجوه) وقمة ويتألف من أربعة حجرات ويحاط بغشاء التامور .
1.1.1 التركيب الداخلي للقلب وصمامات القلب:
• ينقسم القلب بواسطة الحاجز الطولي إلى جزئيين ايمن وأيسر , ويكتمل هذا بعد الولادة , حيث لا يستطيع الدم الانتقال من جهة إلى أخرى عبر هذا الحاجز, كذلك ينقسم كل جزء من هذين الجزأين بواسطة الصمام الاذيني ــ ألبطيني atrioventicular valv إلى الردهة العليا المعروفة بالأذينAtrium والردهة السفلى والمعروفة بالبطين Ventricle يتكون الصمام الاذيني ــ ألبطيني من طبقة ثنائية من الشغاف ,endocardium والمدعومة بالنسيج الليفي . يكون الصمام الاذيني ــ ألبطيني الأيمن ثلاثي الشرفTrcuspid.بينما يكون الصمامات الأذين ــ ألبطيني الأيسر ثنائي الشرف bicuspid ويعرف بالصمام التاجي Mitral valve . تفتح هذه الصمامات وتغلق عند حدوث تغير في الضغط داخل ردهات القلب , حيث يؤدي ارتفاع الضغط داخل البطين خلال الانقباض ألبطيني (التقلص)عن مستوى الضغط داخل الأذين إلى غلق الصمام, ومنع رجوع الدم إلى الأذين . كذلك لا تنفتح الصمامات نحو الأعلى (الأذين) بسبب ارتباطها بالحبال الوترية ,والتي تحدد حركة الصمام باتجاه الأذين .

• الصمامات:
1)ــ الصمام التاجي (Mitral) ,يسمح بتدفق الدم المؤكسد من الأذين الأيسر إلى البطين الأيسر ويمنع رجوع الدم من البطين الأيسر إلى الأذين الأيسر.
2)ـــ الصمام الأورطي (Aorta) ,يسمح بتدفق الدم المؤكسد من البطين الأيسر إلى الشريان الابهر ليتم تغذية الجسم بالدم المؤكسد ويمنع رجوع الدم من الابهر إلى البطين الأيسر.
3)ــالصمام ذو الثلاث الشرفات (Tricusid) يسمح بتدفق الدم الغير مؤكسد من الأذين الأيمن إلى البطين الأيمن ويمنع رجوع الدم من البطين الأيمن إلى الأذين الأيمن .
4)ـــ الصمام الرئوي (Pulmoary) , يسمح بتدفق الدم الغير مؤكسد من البطين الأيمن إلى الشريان الرئوي ليتم نقله إلى الرئتين لأكسدته , ويمنع رجوع الدم من الشريان الرئوي إلى البطين الأيمن.

• طبقات القلب Heat Wall:
يتكون جدار القلب من ثلاثة طبقات هي:ــ

1)ـــ الطبقة الخارجية :ــ ويتكون من الطبقة الحشوية لغشاء التامور وتسمى بالنخاب Epicadium .
2)ـــالطبقة الخارجية :ـــ وهي اكبر الطبقات وتتكون من عضلة القلب Myoc ardium .
3)ــ الطبقة الداخلية :ـــ وتتكون من غشاء بطآني يسمى بالشغاف Endocardium.
• تغذية عضلة القلب: Blood Supply
النظرية السائدة بان القلب لا يحتاج إلى دم لان الدم موجود في الأذينين والبطينين هي نظرية خاطئة ,فالقلب لا يستطيع التغذية من الدم الموجود فيه, فهو مثله مثل أجهزة الجسم يحتاج إلى أكسجين ومواد غذائية للقيام بعمله وبوظيفته , لذلك فهو يغذي نفسه عن طريق شبكة خاصة من الشرايين والتي تدعى بالشرايين الإكليلية (التاجية) Coronary Arteries)) تنبع عند منطقة التقاء الشريان الابهر مع البطين الأيسر ,يخرج شريانين تاجيين أساسيين من شريان الابهر وهما:ـ

1. ــ الشريان التاجي الأيمن :ــ يتفرع من الابهر الصاعد ويمر من أسفل الأذين في الثلم (الأخدود) الأذين ألبطيني (الثلم الإكليلي )

وعندما يصل الحافة السفلى للقلب يعطي الشريان الهامشي Marginal Branch)).
2 (الشريان التاجي الأيسر :ــ يتفرع أيضا من الابهر الصاعد ويمر أسفل الأذين الأيسر ثم ينقسم الفرعين :ــ الشريان بين البطين
الأمامي (Anterior Interventricular Artery) والشريان المنعطف Circumflex artery
في حالة حدوث تضيقان في الشرايين الإكليلية او تفرعاتها فان ذلك يؤدي إلى نقص في كمية الأكسجين القادمة إلى عضلة القلب مما يؤدي إلى حدوث الألم في الصدر عندما يبذل الشخص مجهود كبير وتختفي هذه الآلام عند الراحة وهذا ما يسمى بالذبحة الصدرية Angina ,Pectoris بينما في حالات حدوث انسداد في هذه الشرايين أو تفرعاتها فان ذلك يؤدي إلى توقف إرسال الدم إلى جزء من عضلة القلب مما يؤدي إلى أتلافها واستبدالها بنسيج ليفي وهذا يؤدي إلى حدوث الألم في الصدر حتى بدون القيام بأي مجهود وهذا ما يسمى
بالجلطة القلبية Myocardial infarction)).

علاج المرض:
تشمل العلاجات الفورية حال الاشتباه في احتشاء عضل القلب: عقار الأسبرين الذي يَحُول دون مزيد من تخثر الدم، وأحيانًا النتروجليسرين لعلاج آلام الصدر ونقص الأكسجين. يتم التعامل مع النوبة القلبية من خلال استعادة الدورة الدموية إلى القلب، ويسمى هذا العلاج: إعادة الإرواء (بالإنجليزية: reperfusion therapy)‏، والأساليب النموذجية هي القسطرة، حيث يتم إجبار الشرايين على أن تظل مفتوحة على الدوام، ويتم إزالة انسداد الجلطات باستخدام الأدوية. النوبة القلبية غير مرتفعة الST (تُسمى NSTEMI) يمكن التعامل معها بالعقاقير، وعلى الرغم من ذلك يكون التدخل في الأوعية الدموية بالقسطرة مطلوبا إذا اعتُبر الشخص في خطر كبير. المرضى الذين لديهم انسداد متعدد في الشرايين التاجية، وخاصة إذا كان لديهم أيضًا مرض السكري، يمكن إجراء جراحة تحويل الشرايين (تحويل مسار الشريان التاجي). كان داء شريان القلب التاجي والذي يتضمن: النوبة القلبية والذبحة الصدرية وقصور القلب، عندما يحدث بعد حدوث النوبة القلبية، فإنه كان سببًا رئيسيًا للوفاة بين الرجال والنساء في جميع أنحاء العالم في عام 2011.

تتطلب النوبة القلبية عناية طبية فورية. تهدف محاولات العلاج لإنقاذ أكبر قدر ممكن من عضلة القلب وتحاشي مزيد من المضاعفات. يمكن أن يُعطَى المريض الأسبرين والنتروجليسرين. يوضع النتروجليسرين تحت لسان المريض أو يُحقن به عن طريق الوريد، ويهدف اعطاء المريض النتروجليسرين تحسين تدفق الدم إلى القلب. يُمكن أن يُستخدم المورفين كمسكن للألم حيث أن الألم يزيد من مجهود القلب مما قد يزيد من حجم الجزء من عضلة القلب المتضرر من انسداد الشريان التاجي إذا كان النتروجليسرين ليس فعّالًا في تسكين الألم. مسكّنات الألم الأخرى مثل أكسيد النيتروس فوائدها غير معلومة.

في السابق، كان يُوصي لكل حالة نوبة قلبية محتملة باستنشاق تدفق عالٍ من الأكسجين. وفي الآونة الأخيرة، وُجد أن هذا الاستخدام الروتيني للأكسجين يُمكن أن يُؤدي إلى زيادة عدد الوفيات وحجم الاحتشاء في القلب. لذلك، يتم حاليًا استخدام الأكسجين فقط إذا كانت مستويات الأكسجين منخفضة أو أن المريض يُعاني من ضائقة تنفسية. وخلص تحليل تلوي (إحصاء) في عام 2015 إلى أن استخدام مضخة بالون داخل شريان الأبهر أثناء النوبة القلبية الحادة مع أو بدون صدمة قلبية، لا يقلل من عدد الوفيات.

نوبة قلبية ذات مقطع ST مرتفع في رسم القلب (STEMI)

• نوبة قلبية بطينية يمنى وسفلية من نوع ارتفاع قطعة الST كما تُرى بتخطيط كهربائية القلب ذي ال12 اتجاها.

• نفس النوبة القلبية البطينية اليمنى والسفلية من نوع ارتفاع قطعة الST كما ترى بتخطيط كهربائية القلب ذي 15 اتجاها. هناك أيضا بعض الانقباضات البطينية السابقة لأوانها.

إذا أثبت تخطيط كهربائية القلب ارتفاع المقطع ST في رسم القلب (تُعرف هذه الحالة بالمختصر STEMI)، فإن العلاج الرئيسي للنوبة القلبية يشمل:[116]

1. حلّ الخثرة (تذويب الجلطة).


2. رأب الوعاء التاجي.

الرأب الأوّلي للوعاء التاجي (PCI) (بالإنجليزية: Percutaneous Coronary Intervention)‏
هو العلاج الأمثل للنوبة القلبية نوع STEMI إذا أُمكن اجرائها في الوقت المناسب.[116][117]
وإذا تعذّر تنفيذها في غضون 90 إلى 120 دقيقة، فيُوصى بالعمل على إذابة الجلطة ويُفضّل أن يكون ذلك في غضون 30 دقيقة من زمن وصول المريض للمستشفى.[117][118] إذا كانت الأعراض مستمرة عند المريض لمدة 12 إلى 24 ساعة سابقة، فهذا دليل على ضعف احتمال وجود خثرة (جلطة) وبرهان ضئيل على لزوم تذويب الخثرة، أما إذا كانت الأعراض مستمرة لأكثر من 24 ساعة سابقة فلا يُنصح ببدء علاج) حلّ الخثرة (تذويب الجلطة.[119]

يشمل علاج حلّ الخثرة (تذويب الجلطة) إعطاء المريض الأدوية التي تُنشط الإنزيمات التي تدمر عادة جلطات الدم وتمنع تطور الخثرة. عوامل انحلال الخثرة تشمل ما يلي:
• ستربتوكيناز (Streptokinase).
• ريتيبلاز (Reteplase).
• مُنَشِّط بلازمينوجين النسيجي ويُسمّى أيضًا ألتيبلاز (Alteplase) أو اختصارًا (TPA).
• تينيكتيبلاز (Tenecteplase).

إذا لم يكن هناك مَوانِعُ اسْتِعْمَال (بالإنجليزية: Contraindication)‏ (مثل ارتفاع مخاطر النزيف)، فيُمكن إعطاء المريض أدوية حلّ الخثرة (تذويب الجلطة) في مرحلة ما قبل المستشفى أو في مرحلة الإعداد بالمستشفى. عندما تُعطى أدوية حلّ الخثرة لأشخاص يُشتبه في وجود نوبة قلبية عندهم من نوع STEMI في غضون 6 ساعات من ظهور الأعراض، فإن الأدوية الحالّة للخثرة تنقذ حياة 1 من كل 43 مريض ممن حصلوا عليها، وكانت مخاطر حدوث نزيف كبير (major bleeding) هي 1 من كل 143مريض، ومخاطر حدوث نزيف مخّي (دماغي) هو 1 من كل 250 مريض.[120][121] ولكن ليس من الواضح ما إذا كان تذويب الجلطات قبل دخول المستشفى يقلل الوفيات عند الأشخاص الذين يعانون من نوبة قلبية من نوع STEMI، بالمقارنة مع تذويب الجلطات في المستشفى.[122] حلّ الخثرة قبل دخول المستشفى يقلل من وقت علاج انحلال الخثرة، وذلك بناءًا على دراسات أجريت في بلدان ذات دخل مرتفع.[122]

إذا انحلّت الخثرة، فعلى الرغم من ذلك قد يُوصى بصورة طارئة إجراء رأب للوعاء التاجي (PCI) لإنقاذ المريض إذا كانت إحدى هذه الحالات مازالت قائمة:[118][123]
• صدمة قلبية جسيمة.
• استمرار الألم الشديد في الصدر.
• حصول تحسّن بنسبة أقلّ من 50% في ارتفاع قطعة ST على تسجيل تخطيط القلب (ECG) بعد 90 دقيقة.

وبعد رأب الوعاء التاجي (PCI)، يُوضع المرضى لمدةِ عامٍ واحدٍ على الأقل بشكل عام على علاج مزدوج (و الذي هو بشكل عام: الأسبرين وكلوبيدوغريل) مضاد للصفيحات.[20][116][124]
عندما يُعطى عقار محصر مستقبلات بيتا خلال الـ 24-72 ساعة الأولى من نوبة قلبية حادة من نوع STEMI فإنه لا يتم إنقاذ حياة أي مريض. ومع ذلك، فقد منع 1 من 200 شخص من حدوث نوبة قلبية متكررة، و 1 آخر من كل 200 شخص من اضطراب نظم القلب بطريقة غير طبيعية. بالإضافة إلى ذلك، أدّى العقار إلى ضعف قدرة القلب مؤقتاً على ضخ الدم لـ 1 من كل 91 مريض.[125]
قد يستفيد أولئك الذين لديهم سكتة قلبية من إدارة درجة الحرارة المستهدفة (علاج فعال يحاول تحقيق والمحافظة على درجة حرارة الجسم عند درجة حرارة معينة للشخص لمدة محددة من الوقت في محاولة لتحسين النتائج الصحية) مع التقييم لتنفيذ بروتوكولات انخفاض حرارة الجسم.
وعلاوة على ما سبق، يجب عادة تصوير الأوعية سواء في حالة السكتة القلبية أو في حالة ارتفاع قطعة ST في رسم القلب.[126]

نوبة قلبية ذات مقطع ST غير مرتفع في رسم القلب (NSTEMI)
في غياب ارتفاع القطعة ST على رسم القلب، يستند تشخيص النوبة القلبية على فحص مؤشرات الدم الحيوية (عادة التروبونين) والتي تحتاج من 3 إلى 6 ساعات بعد ظهور أعراض النوبة القلبية لكي تصبح (مؤشرات الدم الحيوية) إيجابية. يُسمّى هذا السيناريو ب «متلازمة الشريان التاجي الحادة غير مرتفعة ال ST» (بالإنجليزية: non-ST elevation acute coronary syndrome)‏ أو اختصارًا (NSTEACS). في هذه الغضون، وإلى أن تظهر نتائج مؤشرات الدم الحيوية، يتحدد أسلوب إدارة المرض بطريقة مستمرة عن طريق ما يلي:[84][89]

1. حساب مخاطر حدوث المزيد من أحداث القلب والأوعية الدموية (مثل استخدام حرز GRACE لحساب الخطر).


2. حدوث تغيرات أخرى في تخطيط القلب.


3. المظاهر السريرية.

مقارنات بين علامات القلب الحيوية في الساعات الأولى بعد بدء الشعور بألم الصدر

يُعالج بالأسبرين المرضى الذين يُعانون من متلازمة الشريان التاجي الحادة غير مرتفعة ال ST اختصارًا NSTEACS).[84][89] في كثير من الحالات يُضاف أيضًا كلوبيدوغريل
(دواء يستخدم لمنع ( تكون تجلطات دموية وتخثر الدم) وخاصة إذا كان خطر وقوع حوادث قلبية وعائية مرتفعًا، ويُجرَي النظر في إجراء رأب للوعاء التاجي (PCI) مُبكّرا.[84][89] اعتمادًا على ما إذا كان يُعتزمُ إجراء رأب للوعاء التاجي (PCI) في وقت مبكر، فإنه يُمكن إضافة «عامل مثبط للعامل العاشر» (العامل العاشر هو إنزيم يدخل في عملية تجلط الدم)، أو إضافة مُقويٍّ لمضاد الثرومبين (يُضاف مُضاد التجلط فوندابارينوكس أو الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي، على التوالي).[89] في سيناريوهات المخاطر العالية، يمكن استخدام «مثبطات مستقبلات صفائح البروتين السكري αIIbβ3a» (بالإنجليزية: inhibitors of the platelet glycoprotein αIIbβ3a receptor)‏ مثل ابتيفيباتيد (Eptifibatide) أو تروفيبان [84][89] (انظر: بروتين سكري IIb/IIIa).
الهيبارين في أولئك الذين لديهم نوبة قلبية ذات مقطع ST غير مرتفع (NSTEMI) أو ذبحة صدرية غير مستقرة: لا يُغيّر خطر الموت [127]، ولكن الهيبارين يُقلل من خطر حدوث نوبة قلبية أخرى.[127]
اعتبارا من عام 2011، يُوصَى في أوروبا بتناول مثبطات بروتين P2Y12 (مثل دواء: كانجريلور) مدة 12 شهرا بعد كل نوبة قلبية ذات ST غير مرتفع (NSTEMI).[128] في 2014، وَجَدَت مُراجعة على مثبطات بروتين P2Y12 مثل كلوبيدوغريل أنها لا تغير من خطر الموت عندما تُعطى لأشخاص يُشتبه لهم في حدوث نوبة قلبية ذات ST غير مرتفع (NSTEMI) قبل رأب للوعاء التاجي (PCI). ولكنها تزيد من خطر النزف وتقلل من خطر حدوث المزيد من المشاكل القلبية الوعائية. وهكذا خلص المراجعون إلى أن الاستخدام الروتيني لمثبطات بروتين P2Y12 قبل إجراء رأب للوعاء التاجي (PCI)، هو أمر ذو قيمة مشكوك فيها.[129]
إعادة تأهيل القلب:
إعادة التأهيل القلبي يُفيد العديد من الذين عانوا من احتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية)، حتى وإن كان حدث ضرر بليغ للقلب ونتج فشل في البطين الأيسر. والأمثل هو أن يتم أيضًا إدارة الحالات الطبية الأخرى التي يمكن أن تتداخل وتتشارك في هذا الأمر. يجب أن يبدأ إعادة التأهيل القلبي فورًا بعد خروج المريض من المستشفى. وقد يشمل هذا البرنامج:
• نصائح ومشورة عن نمط الحياة.
• ممارسة التدريبات والتمارين.
• الدعم الاجتماعي.
• فضلا عن توصيات حول قيادة المركبات، والطيران، والمشاركة الرياضية، وإدارة الإجهاد، والجماع.[130]

الوقاية الثانوية

نتائج دراسة اللجنة العلميّة المستقلّة للأدوية (ISCD) في عام 2010 في تصنيف
مستويات التلف المُسبَّب بالأدوية، حسب رأي خبراء الأذية المتعلّقة بالدواء.
عندما تمّ جمع أذيّة الذات و أذية الآخرين، كان الكحول الأكثر أذية
من بين كل الأدوية المدروسة، مُسجِّلاً 72%.

يوجد عدد من التوصيات بخصوص نمط الحياة لأولئك الذين عانوا من احتشاء عضلة القلب (نوبة قلبية). وهذا يشمل الآتي:[130]
• اعتماد نظام غذائي من نوع حمية البحر الأبيض المتوسط.
• الإقلاع عن تناول المشروبات الكحولية.
• ممارسة الرياضة حتى درجة ضيق التنفس اللاهث الخفيف لمدة 20-30 دقيقة يوميًا.
• التوقف عن التدخين فورًا.
• محاولة الوصول إلى وزن صحي.
ممارسة رياضة آمنة وفعّآلة على حد سواء حتى لمن أصيب بقصور القلب أو لأصحاب الدعامات (stents).[131]

يبدأ الناس تناول العديد من الأدوية على المدى الطويل بعد الإصابة بنوبة قلبية (MI)، بهدف منع المزيد من الأحداث القلبية الوعائية مثل: النوبات القلبية، وفشل القلب الاحتقاني، أو السكتات الدماغية.
• يتناول المريض الأسبرين بالإضافة إلى عامل آخر (دواء) مضاد للصفيحات مثل كلوبيدوغريل أو تيكاجريلور لمدة تصل إلى اثني عشر شهرا، يليها الاستمرار على الأسبرين مدى الحياة.[130] يُسمّى هذا «علاج مزدوج مضاد للصفيحات» (بالإنجليزية: dual antiplatelet therapy)‏ ويُعرف اختصارًا بـ DAPT. إذا كان شخص ما لديه حالة طبية أخرى تتطلب دواءً لمنع تخثر الدم (مثل الوارفارين على سبيل المثال) فإن هذا قد يتطلّب تعديل على أساس حسابات خطر احتمال حدوث المزيد من أحداث القلب وكذلك خطر احتمال حدوث نزيف.[130] وبالنسبة للمرضى الذين لديهم دُعامات (stent)، فإن أكثر من 12 شهرا من عقار كلوبيدوغريل بالإضافة إلى الأسبرين ليس له تأثير على احتمال خطر الموت.[132]
• يُنصح ببدء العلاج بمحصر مستقبلات بيتا (بالإنجليزية: Beta blocker)‏ مثل الميتوبرولول أو كارفيديلول في غضون 24 ساعة، شريطة ألا يكون هناك قصور حاد في القلب أو إحصار في القلب (بالإنجليزية: heart block)‏.[20][84][130] وينبغي زيادة الجرعة إلى أعلى حدّ مُتحَمّل.[130] على عكس ما كان يُعتقد منذ فترة طويلة، لا يظهر أن استخدام حاصرات مستقبلات بيتا يُؤثر على احتمالية خطر الموت، ربما لأن العلاجات والأدوية الأخرى للنوبة القلبية قد تحسّنت عن ذي قبل.[133] ولا ينبغي أن تُستخدم حاصرات مستقبلات بيتا مع أولئك الذين تناولوا كوكايين مؤخرًا.[134]
• يجب بدء العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (بالإنجليزية: ACE inhibitors)‏ عندما استقرار الحالة، ويستمر إلى الأبد بأعلى جرعة محتملة. أولئك الذين لا يستطيعون تحمل مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACE) يُمكن أن يُعالجوا بضادات مستقبلات أنجيوتنسين الثاني (بالإنجليزية: Angiotensin II receptor antagonist)‏.[130]
• تبيّن أن التداوي بالستاتين يقلل من الوفيات ومن الاعتلال (المراضة) [135]، إذ يبدو أن تأثير الحماية الذي يوفّره الستاتين أكبر من مجرد خفض البروتين الدهني منخفض الكثافة (الكوليسترول LDL). الإجماع العام هو أن للستاتين القدرة على تحقيق الاستقرار في اللويحات (plaques) وفي الآثار متعددة الطراز الشكلي الأخرى (وراثة - اضطراب الجين الواحد: «متعدد النمط الظاهري» أو pleiotropic) التي قد تحول دون النوبة القلبية، بالإضافة إلى آثارها على نسبة الدهون في الدم.[136]
• مضادات الألدوستيرون (سبيرونولاكتون أو إبليرينون) يمكن أن تُستخدم إذا كان هناك دليل على اختلال وظيفة البطين الأيسر بعد النوبة القلبة (MI)، ومن الناحية النموذجية بعد بدء العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (بالإنجليزية: ACE inhibitors)‏.[130]
• اقترحت دراسات سابقة وجود فائدة من تناول مكملات الحمض الدهني أوميغا-3، ولكن لم يتم تأكيد ذلك حتى الآن.