لخّصلي

هداف التعليمية ... أن تكون قادرا على :
ً
1- وصف تأثيرات الثقافة والنوع في المعايير الجنسية. 2- تلخيص مراحل الاستجابة الجنسية عند الذكور والإناث. 3- القدرة على تفسير أعراض، وأسباب، وعلاجات اضطرابات الاختلالات الوظيفية الجنسـية،
واضطرابات الانحرافات الجنسية. إن النشاط الجنسي، يمثل واحدا من أكثر الأمور شخصية وخصوصية في حياة الفـرد. فكـل
واحد فينا يعتبر كائنا جنسيا، له ميوله وخيالاته التي قد تدهشـنا أو تصـدمنا مـن حـين لآخـر. وعادة ما يكون ذلك جزءا من الأداء الجنسي الطبيعي. ولكن عندما تؤدي خيالاتنا ورغباتنـا إلى التأثير علينا وعلى الآخـرين بطـرق ضـارة وغـير مرغوبـة، فحينئـذ يـتم تصـنيفها بأنهـا شـذوذ abnormal، وفي هذا الفصل سوف نلقي الضوء على الأفكـار الجنسـية البشريـة بصـفة عامـة، وعــلى المشــاعر والأفعــال الجنســية التــي يصــنفها الــدليل التشــخيصي والإحصــائي الخــامس للاضطرابات النفسية 5-DSM على أنها اضطرابات اختلالات الوظيفية الجنسـية، واضـطرابات
الانحرافات الجنسي انظر جدول 12-1 . وسوف نبدأ بوصف مختصر لمعايير السلوك الجنسي، والسلوك الجنسي الصحي، بعد ذلك
سوف نقوم بتقسيم مشكلات الاضطرابات الجنسـية Sexual Disorders إلى قسـمين رئيسـين: اضـطرابات الاخـتلالات الوظيفيـة الجنسـية sexual dysfunctions، واضـطرابات الانحرافـات الجنسية paraphilias. وت ُعرف اضطرابات الاختلالات الوظيفية الجنسية بأنها الخلـل المسـتمر في القـدرة عـلى الشـعور بالإثـارة الجنسـية sexual arousal، أو الرغبـة desire، أو الأورجـازم نشــوة أو رعشــة الجــماع orgasm، أو الألم أثنــاء الجــماع intercourse. أمــا اضــطرابات الانحرافات الجنسية Paraphiras، فهى تُعرف بأنهـا الانجـذاب المسـتمر والمـزعج لأنشـطة أو
لموضوعات جنسية غير معتادة. المعايير الجنسية والسلوك الجنسي Sexual Norms and Behavior
يختلف تعريف ما هو طبيعي أو مرغوب في السلوك الجنسي حسب الزمان والمكـان، ولاحــظ مــثلا أن العــالم الغــربي المعــاصر يــرى أن "كبــت" أو "منــع" Inhibition التعبــير الجنسي، يتسبب في العديـد مـن المشـكلات، وقـد كـان عـلى العكـس مـن ذلـك في القـرن
703
علم النفس المرضي
التاسع عشر ومطلع القرن العشرين، فقد كـان يـرى أن "الإسراف" "Excess" أو الإفـراط يعتـبر عملا إجراميا، وخاصة أنه كان هناك اعتقاد بأن الاستمناء المفرط في الطفولة يتسبب في العديد منالمشكلاتفيمرحلةالبلوغ.فقدافـترض"فونكرافـت-إبـيج"1992 Vonkrafft-Ebing أن الاســتمناء المبكــر Masturbation يــؤدي إلى إلحــاق الضرر بالأعضــاء الجنســية، كــما أنــه يستنفد المخزون المحـدود مـن الطاقـة الجنسـية، مـما يـؤدي إلى إضـعاف القـدرة عـلى الأداء الجنسي في مرحلة البلوغ. كما كان هناك اعتقاد آخر بأنه حتى في مرحلة البلوغ، فـإن النشـاط الجنسي المفرط يتسبب في العديد من المشكلات منهـا الفشـل في الانتصـاب Erectile Failure مثلا، وقد كان الرأي السـائد في عصر الملكـة فيكتوريـا Victorian أن الشـهوة الجنسـية تمثـل خطرا داهما، ومن ثم يجب كبحها. فمثلا لكي يتم تقليل الإثارة الجنسية عند الأطفال، كان يتم استخدام قفازات معدنية، ولصرف انتباه البالغين عن الإفراط في ممارسـة الجـنس، كـان يـوصى بإجراء تمرينات خارج المنزل، واتباع نظام غذائي خفيف، وقد ظهرت عـلى أرض الواقـع أطعمـة مثل "الكورن فليكس" الـذي ابتكـره "كيللـوج" Kellogg، وشـطائر البسـكويت التـي ابتكرهـا
"جرهام" Graham، وقيل بأنها تقلل من الاهتمام الجنسي، إلا أنها لم تنجح في ذلك. وهناك تغيرات أخرى على مـر الزمـان أثـرت عـلى سـلوك الأفـراد، وخـبراتهم عـن الممارسـة الجنسية، فالتكنولوجيا مثلا تعمل على تغيير الخبرات والتجارب الجنسية، وذلك لأن عدد الأفـراد الذين يقومون بالدخول على المواقع الجنسية على شبكة الإنترنت والاطلاع على محتوياتها يتزايـد بشكل مثير. ولأن الدخول عـلى المواقـع الجنسـية يتزايـد بهـذا الشـكل المثـير، فـإن شـبح الإيـدز والأمراض الأخرى التي تنتقل عن طريق الاتصال الجنسي، يجعل شكل المخاطر المرتبطة بالسـلوك الجنسية مختلفا. ففي الولايات المتحدة قدر عدد المصابين بالأمراض المنقولة جنسيا بأكثر مـن 19 مليونـا سـنويًا Centers for Disease Contrl and Prevention, 2009b ، وتصـاب حالـة مـن كل أربع سيدات بالأمراض المنقولة جنسيا في عمر 19 سنة Forhan, Gottlieb, Sternberg, et 2009 ,.al . انظر شكل 12-1 لإحصاءات الإصابة بالإيدز. كذلك فإن هناك تغيرات أخـرى تطـرأ على المعايير الجنسية، فمثلا يسود بين سـكان الولايـات المتحـدة مـن كـل الأعـمار، تأكيـد شـديد وحديث على حق الفرد في التمتع بحياة جنسية جيدة إلى حتى يوم وفاته، ولعل أبرز مثـال عـلى ذلك، هو الإعلانات التليفزيونيـة الكثـيرة التـي تـروج للأدويـة المقويـة للنشـاط الجـنسي، والتـي
تحسن من عملية الانتصاب بين كبار السن 2003 ,Tiefer . بالإضافة إلى التغيرات الحادثة على مر الزمان والأجيال، نجد أي ًضا تـأثيرات الاتجاهـات
والمعتقدات الثقافية عن الحياة الجنسية. ففي بعـض الثقافـات، تـرى أن الحيـاة الجنسـية أهــم مكــون للمتعــة في الحيــاة، بيــنما تــري بعــض الثقافــات الأخــرى أن الحيــاة الجنســية
704
فقـط للإنجـاب 2010 ,Bhugra, Popelyuk, & McMullen . والثقافـات أي ًضـا تختلـف في تقبل تنـوع السـلوك الجـنسي. فعـــلى ســـبيل المثـــال، بـــين الــزامبيين الــذين يعيشــون في "بابوا" بغينيـا الجديـدة، كتـب "هـيرت" 1984 Herdt عـن الطقـــوس التـــي تمـــارس مـــع الــذكور حــديثي البلــوغ مــن ممارســة الجــنس الفمــي مــع ذكـــور أكـــبر ســـنًا كطريقـــة لتعلــيمهمالحيــاةالجنســـية. بينما في ثقافات أخرى نجد أن من الوصـمة ممارسـة الجـنس مع نفس النوع. ومـن الواضـح أنه يتعين علينا أن نراعي اختلاف المعايير الثقافية عند قيامنا بدراسة السلوك الجـنسي. وانظـر إلى تركيز الاكتشاف 12-1 للتطلع إلى المسـار المعقـد الـذي يخوضـه المتخصصـون في الشـئون الصحية فيما يتعلق بالاستجابة لتغير الاتجاهات نحو التوجه الجنسي.
فما معاييرنا الثقافية في الوقـت الحـاضر؟. للإجابـة عـلى هـذا التسـاؤل يتطلـب أنـه مـن الضروري تجميــع عينــات ممثلــة للمجتمــع في: العمــر، النــوع، العــرق، الحالــة الاجتماعيــة الاقتصادية، بالإضافة إلى خصائص أخرى. وسوف نناقش المسوحات المتنوعة التي تشمل الآلاف خلال هذا الفصل. انظر جدول 12-2 حول بيانـات أحـد هـذه المسـوحات الضـخمة الممثلـة للمجتمع. ففي بعض الأوقات يُطلب من المشـاركين في هـذه الدراسـات الاسـتجابة للأسـئلة في هيئة الكتابة، وذلك لأن بعض الأفراد يشعرون بالراحة أكثر في حالة الكتابة عـن سـلوكهم أكـثر من مناقشتها مـع القـائم بالمقابلـة. ففـي إحـدى الدراسـات الحديثـة المعتمـدة عـلى مقيـاس Herbenick, Reece, Schick, et al., 2010b ، قـام البـاحثون بتجميـع البيانـات مـن خـلال الانترنت، وكما هو واضح فإن المشاركين شعروا بالراحة أكثر مع هذا النمط من التطبيـق. فمـع الحساسية الزائدة للمشاركين، سـنجد أنـه مـن الصـعوبة جمـع بيانـات عـن أكـثر السـلوكيات
الجنسية شيو ًعا. وسوف نناقش هذا الموضوع عندما نعرض للانحرافات الجنسية لاح ًقا.
الاضطرابات الجنسية
شكل 12-1 عدد الحالات الجديدة المشخصة بالإيدز في الولايات المتحدة عام 2009 حسب العمر
705
علم النفس المرضي
جدول 12-1 يوضح الاضطرابات الجنسية طب ًقا للدليل الخامس 5-DSM
الاختلالات الوظيفية الجنسية Sexual Dysfunctions
Sexual interest, desire, and arousal اضـطرابات الاهـتمام، الرغبـة، الإثـارة الجنسـية  .disorders

• اضــطراب الاهــتمام/الإثــارة الجنســية عنــد المــرأة Female sexual interest/arousal disorder


• اضــطراب قصــور الرغبــة الجنســية عنــد الرجــل Male hypoactive sexual desire disorder


• اضطراب الانتصاب Erectile Disorder
  :Orgasmic disorders اضطرابات الأورجازم نشوة أو رعشة الجماع  - اضطرابات الأورجازم نشوة أو رعشة الجماع عند المرأة Female orgasmic disorder - سرعة القذف القذف المبكر Premature ejaculation - تأخير القذف Delayed ejaculation
  :Sexual pain disorders اضطرابات الألم الجنسي  - الألم الحوض. – التناسلي/ اضطراب الإيلاج Genito-pelvic pain /penetration disorder.
  اضطرابات الانحرافات الجنسية Paraphilic Disorders - اضطراب الفتيشية Fetishistic disorder - اضطراب الأزياء الجنسية Transvestic disorder - اضطراب عشق الأطفال Pedophilic disorder - اضطراب الاستعراء Exhibitionistic disorder - اضطراب التلصص Voyeuristic disorder - اضطراب التحرش الجنسي Frotteuristic disorder - اضطرابات المازوخية الجنسية Sexual masochism disorder - اضطرابات السادية الجنسية Sexual sadism disorder - اضطراب انحـراف جـنسي محـدد Others paraphilic disorder specified مثـل شـبق
  البرازcoprophilia أو جماع الميت necrophilia
  706
  النوع والنشاط الجنسي Gender and sexuality : يثير موضوعات الفروق بين الجنسين في السلوك جدلا سياسيا أو أزمة شخصية مقارنة بأي
  موضوعات أخرى. وتشير الأدلة إلى أن الرجال أكثر مشاركة في التفكير والسلوك الجنسي مقارنة بالنساء، وبطبيعة الحال، فإن هذه الاختلافات تعبر عن المعدل المتوسط، وسوف تكـون هنـاك استثناءات،بالإضافةإلىأنمعظمهذهالاختلافاتواقعيًاضئيلة ,Andersen,Cyranowski 2000 ,Aarested & . وبالمقارنة مع النساء، وجد أن الرجال يسجلون نسـبة أعـلى في التفكـير في الجنس، وممارسة الاستمناء، والرغبة في ممارسـة الجـنس، بالإضـافة إلى الرغبـة في أن يكـون للفرد أكـثر مـن شريـك، وزيـادة عـدد الرفقـاء ;2001 ,Bausmeister, Catanese, & Voha
  . Herbenick, Reece, Schick, et al., 2010a وبعيدا عن هذه الاختلافـات في الـدافع الجـنسي، قـام "بيـبلاو" Peplau وزمـلاؤه 2003
  بدراسة العديد من الطرق والأساليب الأخرى التي يختلف فيها الذكور عن الإنـاث في الممارسـة الجنسية. فبالنسبة للنساء، يملن ليك ّن أكثر خجلاً من أي عيوب في مظهـرهن مقارنـة بالرجـال، ويتدخل هذا الخجل مع الرضا الجنسي 2007 ,Sanchez & Kiefer . ويرتبط النشاط الجنسي ارتباطــا وثي ًقــا لــدى النســاء بحالــة العلاقــة، وبالمعــايير الاجتماعيــة بدرجــة تفــوق الرجــال 2000 ,Baumeister . فعلى سبيل المثال، سجلت النساء أقل دافـع للجـنس وممارسـة العـادة السرية masturbation عندما لا تكـون مرتبطـة بعلاقـة، بيـنما لا يمـر الرجـال بـنفس الخـبرة عندما تتوقف العلاقـة. وقـد نـاقش الـبعض بـأن الـدليل التشـخيصي والإحصـائي للاضـطرابات النفسية يولي اهتماما ضئيلا للغاية بمكونات العلاقة في النشـاط الجـنسي الـبشري عنـد وصـف الاختلال الوظيفي الجنسي، وخاصة بالنسبة للنساء. ويقترح البعض أنه ينبغي أن يكـون هنـاك تعريــف أكــثر تركيــزا عــلى النســاء يشــتمل عــلى "الســخط discontent أو عــدم الرضــا dissatisfaction مع أي من الجوانب العاطفيـة أو الجسـدية أو العلاقـة في الخـبرة الجنسـية" 228-229.Tiefer, Hall, & Tavris, 2002, pp . ومن بين النساء ممن يعانين هـذه الأعـراض الجنسية، أكثر من نصـفهن يعتقـدن أن هـذه الأعـراض تحـدث مـن خـلال مشـكلات العلاقـة 2008 ,Nicholls . كما أن الرجال أكثر ميلا إلى التفكير في الجنس بلغة القوة أكـثر مـن النسـاء
  . Andersen, Cyranowski, & Espindle, 1999
  707
  الاضطرابات الجنسية
  
  علم النفس المرضي
  جدول 12-2 المشاركات حسب النوع في السلوكيات الجنسية المختارة في العام الماضي
  السلوك الذكور الإناث %
  %35 %53 11.8
  %30 %49.4 %20.7
  فعل جنس فمي ولامرة من حين لآخر دائما
  %33.2 %52.2 %14.6
  %30.4 %50.4 %19
  تلقي عمل جنسي فمي ولامرة من جين لآخر دائما
  %13.6 %74.7 %10 %1.7
  %9.9 %66.7 %18.3 %5.1
  عدد الأفراد الذين يتم مضاجعتهم جنسيا صفر 1 4-2 من 5 فأكثر
  %30.6 %36.6 %32.8
  %22.1 %38.9 %38.9
  معدل تكرار العملية الجنسية * بالنسبة للأشخاص غير المتزوجين.
  ولامرة أقل من ثلاث مرات شهريا مرة واحدة كل أسبوع فأكثر
  2.6 33.9 63.5
  1.3 31.4 67.3

• بالنسبة للأشخاص المتزوجين ولامرة أكثر من ثلاث مرات في الشهر مرة كل أسبوع أو أكثر
  وبالطبع، فهناك الكثير من التشابهات في الحياة الجنسية بين الرجل والمـرأة. فعـلى سـبيل المثال، سجلت العديد من النساء - من خلال دراسة مسحية لأكثر من ألف سـيدة - أن الـدافع الرئيس للجنس لديهم هو الانجذاب الجـنسي والإشـباع الجسـدي 2009 ,Meston & Buss . ولذا سيكون من قبيل المبالغة بأن نقول إن السبب الوحيد لممارسة النساء الجنس هـو تعزيـز علاقة التقارب. فمن المهم أن نعترف بوجود قواسم مشتركة بين الجنسـين، وكـذلك الاختلافـات
  بينهما.
  708
  ويستمر الجدال الدائر حول أسباب هذه الاختلافات بين الجنسين، فهل هي تعتمـد عـلى القيود الثقافية بخصوص الممارسة الجنسية للمرأة؟، أم هل هي قائمة عـلى فـروق بيولوجيـة؟، أم هل هي مرتبطة بالاستغلال الأكبر للنساء في عشق الأمومة؟. وإنه لمن الصعب إعداد بحـث دقيق بدون التطرق إلى التأثيرات البيولوجية والثقافية على النشاط والممارسـة الجنسـية. ومـع ذلك فـإن هنـاك عـدداً قلـيلاً مـن الأبحـاث يفـترض أن الاختلافـات بـين الجنسـين في الممارسـة الجنسية ثابتة وموجودة في كل الثقافـات بشـكل ملحـوظ، ففـي إحـدى الدراسـات التـي تـم إجراؤها على أكثر من 16 ألف شخص وإن كان معظمهم من الطلبة الـزملاء ، عـبر الرجـال في 52 دولة مختلفة عن رغبتهم في أن يكون لهـم أكـثر مـن عشـيقة عـلى مـدار حيـاتهم مقارنـة بالنســاء 2003 ,.Schmitt, Alcalay, Allik, et al . وتــدل تلــك النتــائج عــلى أن العامــل البيولوجي ربما يؤدي دورا في إيجاد الرغبة لدى الرجال في أن يكون لهم العديد مـن الرفيقـات على مدى الحياة، وهذا الدور يعتبر أكبر من الدور الذي تلعبـه الثقافـة. وتعتـبر معرفتنـا عـن أساس الاختلافات الأخرى في الممارسة الجنسية من حيث النوع معرفة ضئيلة، فلابـد أن يكـون لهذه الاختلافات أسباب عديدة، وقد أشار "باومايستر" 2000 Baumeister إلى أنه لن يكـون
  هناك تماثل جيد بين الرجال والنساء في الميول الجنسية وحتى ولو كانوا في العالم المثالي. وسوف نرى خلال هذا الفصل أشكال الاضطراب الجنسية حسب النوع في عدة طـرق. فالنساء أكثر احتمالا لإظهار أعراض الاختلالات الوظيفيـة الجنسـية مقارنـة بالرجـال، بيـنما الرجال أكثر عرضة لانطباق المعايير التشخيصية للانحرافات الجنسية عليهم. لذا فلابـد مـن الوصول إلى فهم أفضل للاختلافات بين الجنسين في الحياة الجنسية، وذلك حتى يمكـن فهـم
  لماذا توجد اختلافات في التشخيصات الجنسية بين الرجل والمرأة.
  الاضطرابات الجنسية
  تركيز الاكتشاف 12-1 التعلم من التاريخ كانت الجنسـية المثليـة Homosexuality حتـى عـام 1973 مدرجـة في معيـار DSM
  كواحد من الاضـطرابات الجنسـية. وفي عـام 1973 قامـت لجنـة التسـمية والمصـطلحات في الهيئة الأمريكية للطب النفسي، تحت ضغط من الجماعات المهنية والفعالة، بإصدار توصية بحذف موضوع "الجنسية المثلية" وأن يستبدل به مصطلح "اضطراب التوجه نحو الجـنس" "Sexual Orientation"، وقد كان المقصود مـن هـذا التشـخيص الجديـد أن ينطبـق عـلى الرجال والنساء الشواذ جنسيا والذين يحاولون تغيير توجههم نحو الجنس الآخر، وقد تمـت الموافقة على التغيير، ولكن كانت هناك اعتراضات عنيفـة مـن جانـب العديـد مـن الأطبـاء النفســيين المشــهورين، والــذين ظلــوا عــلى قناعــة بــأن الجنســية المثليــة تعكــس تعلقــا
  709
  علم النفس المرضي
  مرضيا Fixation في مرحلة مبكرة من التطـور والنمـو الجـنسي الـنفسي، وبالتـالي فإنهـا تعتـبر سلوكا جنسيا شاذا في صميمه. أما الآن، في الوقت الـراهن، فـإن هـؤلاء الأطبـاء المعارضـين تـم اعتبارهم فئة ضالة، ومتحيزة ومناهضة للتفكير العلمي.
  وفي إصدار عام 1980 من الدليل التشخيصي الثالث DSM-III، قامت لجنة المصـطلحات
  بإضافة موضوع جديد يطلق عليه: "الجنسـية المثليـة المرفوضـة مـن الأنـا" ego – dystonic Homosexuality، والتي تشير إلى الفرد الذي يتعـرض للإثـارة الجنسـية المثليـة، وتـؤثر عليـه
  هذه الإثارة بشكل شديد، وتسبب له حزنا شديدا، ويتمنى أن يصبح مشتهيا للجنس الآخر. وفي عملهم هذا، اتخذ المتخصصون العاملون في الـدليل التشـخيصي الثالـث DSM-III موقفا متضاربا، وهو أن كـلا مـن الفتـى اللـوطي gay man أو الفتـاة السـحاقية Lesbian، يعتبر شاذا، إذا أقنعه المجتمع المتحيـز أن توجهـه الجـنسي مضـطرب. في ذات الوقـت الـذي كانت فيه الجنسية المثلية نفسها سلوكا جنسـيا شـاذا وفقـا الـدليل التشـخيصي الثالـث. وفي الأعوام التي تلت هذا الإصدار، لم يلجأ المتخصصون في الصحة العقلية إلى استخدام تشخيص الجنسية المثلية المرفوضة من الأنا" إلا في حالات نادرة جدا. ومع مرور الوقت، قامت الهيئـة الأمريكية للطب النفسي بإصدار الدليل التشخيصي الرابـع DSM-IV، وذلـك في عـام 1987، وقد قامت فيه لجنة المصطلحات بحذف مسمى الجنسية المثلية المرفوضة من الأنـا"، وبـدلا من ذلك، قامت بوضع الفئة تشخيصية باسـم "الاضـطراب الجـنسي الـذي لا يحـدد الجـنسي المقابـل" Sexual disorder not otherwise specified، والـذي يشـير إلى الحـزن الـدائم والملحوظ الذي يصيب الفرد نتيجة توجهه الجـنسي، وقـد وضـعت لجنـة المصـطلحات هـذا المصطلح الجامع في الدليل التشخيصي الرابع والدليل الرابع المعـدل DSM-IV-TR. وتجـدر الإشارة إلى أن الموضوع الجديد لا يحد أي توجه جنسي، ولكن يمكـن تطبيقـه بـالأحرى عـلى الفرد الذي يعاني الحزن والأسى حول توجهـه الجـنسي نحـو الجـنسي المغـاير أو نحـو الأفـراد
  المماثلين له في الجنس. وبالرغم من أن المثلية الجنسية لم تعد تستخدم، فقد استخدم الـدليل الخـامس 5-DSM
  مصطلح اضطراب الهوية الجنسـية gender dysphoria بـدلا منـه. فـبعض الأفـراد يشـعرون داخليًا، وخاصة من الطفولة بأنهم عكس نوعهم. فهم لا يقتنعون بوجـود أعضـائهم التناسـلية الطبيعية، ولا بإدراكات الآخرين عن نوعهم. فالذكر ينظر في المرآة فيري جسما بيولوجيا ذكريا، ولكن شعورهم ينتمي للأنثى. ودائمـا مـا يريـد إجـراء جراحـة لتحويـل جسـمه طب ًقـا لهويتـه
  الجنسية.
  710
  الاضطرابات الجنسية
  شكل 12-2: التشريح الجنسي لدى الذكر والأنثى
  دورة الاستجابة الجنسية The Sexual Response Cycle : لقد أولى العديد من البـاحثين تركيـزا كبـيرا عـلى فهـم دورة الاســتجابة الجنســية، وقــد قامــت "كيــنسي جــروب" Kinsey Group، بخطوات مهمة في الأربعينيات من القرن العشرين، وذلك عـن طريـق إجـراء مقـابلات شخصـية مـع الأفـراد حـول نشـاطهم الجـنسي & ,Kinsey, Pomeroy Masters"وقــدقــامكــلمــن"ماســترز.Martin, 1948 و"جونســون" Jonson بثــورة أخــرى في مجــال البحــث في النشاط الجنسي البشري قبل ذلك بخمسين عاما، عندما بـدآ في جمــع الملاحظــات المبــاشرة والقياســات الســيكولوجية
  لممارسة الأفراد للعادة السرية وممارستهم للجنس. وتستخدم معظم التصورات المعاصرة بعض المقترحـات مــن "ماســترز" وجونســون" 1966 و"كــابلان" Kaplan 1974 ، لتحديد المراحل الأربـع لـدورة الاسـتجابة الجنسـية
  للبشر: 1- مرحلة الرغبة Desire phase: وهي مفهوم قدمه "كابلان" 1974 ، وتشير هذه المرحلـة
  إلى الاهتمام أو الرغبة الجنسية، وغالبا ما تكـون مرتبطـة بخيـالات وأحـلام يقظـة مثـيرة جنسيا.
  ولدت "هاريسي" كذكر، ولكن بعد
  إجراء عملية تحويل جنسي في عمر 23 سنة، أصبحت أشهر عارضة أزياء في شمال كوريا
  711
  علم النفس المرضي
  2- مرحلة الإثارة Excitement Phase: وأثناء هذه المرحلـة يشـعر الرجـال والنسـاء باللـذة المصاحبة لتدفق الـدماء إلى الأعضـاء الجنسـية بغـزارة انظـر شـكل 12-2 للاطـلاع عـلى التشريح الجنسي لكل من الرجل والمرأة . ويتجلى هذا التـدفق للـدماء في الأنسـجة عنـد الرجل في انتصاب القضيب، بينما يظهر عند المرأة في تضخم الثديين، وكـذلك في التغـيرات
  التي تحدث للمهبل مثل إفراز المواد اللزجة بشكل غزير lubrications. 3- مرحلة الأورجازم لرعشة الجماع Orgasm Phase: في هذه المرحلة، تبلغ اللـذة ذروتهـا
  بالشكل الذي فتن الشعراء وبقية الأفـراد العـاديين أمثالنا عبر آلاف السـنين، فالقـذف في الرجـال شيء حتمي ولا مفر منه، ويحدث بشـكل دائـم تقريبـا هناك حالات نادرة يصل فيهـا الرجـل إلى الرعشـة بــدون أن يقــذف، أو العكــس . أمــا في المــرأة فــإن الحوائط الخارجية للمهبل يحدث لها انكماش. وفي
  كلا الجنسين، يكون هناك شد عضلي عام. 4- مرحلة الخمـود Resolution Phase: تشـير هـذه المرحلة الأخـيرة إلى الارتخـاء والإحسـاس بالارتيـاح الذي عادة ما يعقب الرعشة، وفي الرجـال يتـزامن ذلك مـع فـترة مـن الجمـوح refractory period
  التي لا يحدث خلالها انتصاب إضـافي أو إثـارة، ولا يمكن القيام بذلك، وتختلف فترة الجموح والوقـت
  الذي تستغرقه من رجل لآخر، بل وحتى في الرجل الواحد تبعـا للظـروف. أمـا السـيدات فإنهن في الغالب قادرات على الاستجابة مرة أخرى للإثارة الجنسية بشكل فـوري تقريبـا، وهي القدرة التي تسمح بالعديد من مرات الوصول إلى الرعشة. البيانات الحديثة تدعو إلى التشكك في صحة تقسيم مرحلتي الرغبة والإثـارة عنـد المـرأة.
  حيث ليس واضحا التمييز بين هاتين المـرحلتين عنـد المـرأة 2010 ,.Graham et al . وعـلاوة ً
  عــلى ذلــك، فــإن الرغبــة تبــدو لزيــادة اســتجابة الإثــارة الفســيولوجية عنــد ثلــث النســاء . Cavalheria, Brotto, & Leal, 2010
  شكل 13-2 استخدم الباحثين السلوكيين جهازين للتناسلية لقياس الإثارة الجنسية
  712
  وهناك أي ًضا تساؤل حـول الطريقـة التـي حـدد بهـا "كـابلان" مرحلـة الإثـارة مـن خـلال اعتماده على التغييرات البيولوجية. فالإثـارة الذاتيـة ليسـت مطابقـة للإثـارة البيولوجيـة عنـد المــرأة. وللتحقــق مــن ذلــك اســتخدم في موضــوع البحــث أداة تســمى مخطــط حجــم المهبــل vaginal plethysmograph لقياس إثارة المرأة الفسيولوجية انظـر شـكل 12-3 . حيـث يـتم قياس حجم المهبل بعد تدفق الدم فيـه، بالإضـافة إلى أن معظـم النسـاء يمـررن بهـذه الخـبرة بشكل سريع كاستجابة آلية للمنبهات المحفـزة. ولكـن وجـد أن كميـة تـدفق الـدم في المهبـل ترتبط بشكل ضعيف مع مستوى الرغبـة أو الإثـارة الذاتيـة ,.Basson, Brotto, Laan, et al 2005 . إضافة إلى أن الكثير مـن النسـاء سـجلن انخفـاض الإثـارة الذاتيـة أو انعـدامها عنـدما تحدث التغيرات البيولوجية 2000 ,.Everaerd, Laan, Both, et al . فكل من الإثارة الذاتيـة والإثارة البيولوجية يجب اعتبارهما منفصلتين عند المرأة، بينما تكونان مـرتبطتين بشـكل قـوى
  عند الذكور. الملخص السريع:
  يتشكل النشاط الجنسي بشكل كبير من خلال الثقافـة والخـبرة، لـذلك فمـن الضروري أن
  نكون على وعي بالتحيز الذاتي عند التفكير في التشخيص. ويشكل النوع أيضا النشاط الجـنسي،
  فعلي سبيل المثال، نجد أن الذكور يسجلون أفكارا وسلوكيات جنسية بشـكل أكـثر تكـرارا عنـد ً
  المقارنة بالإناث. وقد وصف "كابلان" أربع مراحل لـدورة الاسـتجابة الجنسـية، وهـي: الرغبـة، والإثارة، والأورجازم، والخمود. وقد أشار الباحثون إلى أن مراحل "كابلان" لا تتسق مع البيانات الخاصة بالمرأة، في مرحلتي الرغبة والإثارة. حيث لا يمكن التمييـز بيـنهما، كـما حـدد "كـابلان"
  مرحلة الإثارة في ضوء خصائص بيولوجية بشكل أكثر من اللازم. اختلالات الوظيفية الجنسية Sexual Dysfunctions :
  في العادة يحدث النشاط الجنسي في إطـار علاقـة شخصـية حميمـة، وفي أحسـن حالاتهـا توفر الاتصال الجسدي والتقارب العاطفي. أما بالنسبة للأفضل أو للأسـوأ، فـإن معظمنـا يبنـي جزءا من مفهومه الذاتي على نشاطنا الجنسي. فهل نقوم بإمتاع الفرد أو الأفراد الـذين نحـبهم، وتقديم اللذة إليهم، وهل نقوم بإشباع أنفسنا؟ أو بشكل أكثر بساطة، هل نحن قـادرون عـلى الاســتمتاع بــالخبرة الجنســية اللذيــذة، وبحالــة الاســترخاء التــي تعقبهــا؟ حيــث عنــدما تظهــر المشكلات الجنسية، فهذا من شأنه أن يضعف تقديرنا لذاتنا ويعصف بعلاقاتنا. فـالزواج الـذي يعاني هذه الاختلالات الوظيفية يصبح جافًا ج ًدا لدرجة تؤدي إلى عدم الرضـا وفقـدان الحنـان
  من النشاط الجنسي.
  713
  الاضطرابات الجنسية
  
  علم النفس المرضي
  وننتقل الآن إلى المشكلات الجنسية التي تتعارض مع المتعة الجنسية لكثير مـن الأفـراد
  في وقت ما خلال حياتهم. ونبدأ بوصف أنواع مختلفة من اختلالات الوظيفية الجنسـية كـما وصفها الدليل الخامس 5-DSM. ثم نناقش أسباب وعلاجات لهذه المشكلات. الوصفات الإكلينيكية للاختلالات الوظيفية الجنسية:
  يقسم الدليل الخامس الاختلالات الوظيفية الجنسـية إلى ثـلاث فئـات، هـي: اضـطرابات الرغبـة الجنسـيةsexual desire disorder، واضـطرابات الإثـارة الجنسـية sexual arousal sexual واضـطراباتالألمالجـنسي،orgasmicdisorderواضـطراباتالأورجـازم،disorder pain disorders، وهذه التشخيصات المنفصلة تنقسم إلى فئات خاصة بالرجل وأخرى بالمرأة. وينبغي أن تكون هذه الاختلالات الوظيفية الجنسية ثابتة وتحدث بشكل متكرر، وأن تسـبب كربا جوهريا إكلينيكيا أو مشكلات في الوظيفة. ولن يتم تشخيص عـلى أنـه اخـتلال الوظيفيـة الجنسية إذا تم اعتبار المشكلة برمتها تدخلا في إطار المـرض الطبـي مثـل مـرض داء السـكري المتقدم، الذي يتسبب في مشكلات خاصة بالانتصاب عنـد الرجـال أو تنـتج عـن مـرض عقـلي بأكملها كما في مرض الاكتئاب الـرئيس . ويوضـح جـدول 12-4 التواصـل بـين الـدليل الرابـع
  المعدل DSM-IV-R والدليل الخامس 5-DSM في تشخيصات الاختلالات الوظيفية الجنسية. قد لا يتوقع البعض أن يذكر الأفراد المشكلات الشخصية مثل اختلال الوظيفة الجنسية في المسوح المجتمعية. ولكن الكثير من الأفراد أقروا هذه الأعـراض - فانتشـار أعـراض الاخـتلالات الوظيفية الجنسية في الواقع مرتفع ج ًدا. ويوضح جدول 13-3 بيانات تم الحصول عليها مـن استطلاع مسحي على ما يقرب من ألفي رجل وامرأة، الذين تـم توجيـه سـؤال مضـمونه: هـل سبق وأن ظهرت عليهم أعراض مختلفة من الاختلال الوظيفي الجنسي لفترة شهرين على مدار الاثنـى عشر شـهرا الماضـية 2005 ,.Laumann, Nicolosi, Glasser, et al . وقـد سـجلت النسـاء نســبة 43% الأكـثر ـمـن نســبة الرجـال 31% في الاعــتراف بوجـود أعــراض الاخــتلال
  الوظيفي الجنسي 1999 ,Laumann, Paik, & Rosen .
  714
  الاضطرابات الجنسية
  شكل 12-4 تشخيصات الاختلالات الوظيفية الجنسية
  715
  علم النفس المرضي
  وبالرغم من أن الأعراض قد ظهرت عند الكثير من الأفراد، إلا أنه من المهم أن نذكر أنه لا يمكــن أن تظهــر تشخيصــات إكلينيكيــة إذا لم يكــن الفرد يعاني الكـرب Distress أو الضرر البـالغ المترتـب على هذه الأعراض، فالكرب أو الضرر لم يتم تقيـيمهما خلال مسح "لاومان" Laumann. وقد جاءت دراستان بنتائج متشابهة مع النتائج السابقة، حيث ظهرت عند السيدات أعـراض الاخـتلال الـوظيفي الجـنسي بنسـبة Bancroft, Loftus, & Long, 2003; %44.3 2008 ,.Shifren, Monz, Russo, et al.ولكــن عندما قام الباحثون بسؤال: هـؤلاء السـيدات عـما إذا كان هذا الاختلال الوظيفي الجنسي يسبب لهـن كربًـا، وجد أن حوالي مـن ربعهـن إلى نصـفهن فقـط يعـانين الكرب نتيجة هذا الاختلال. أي من 11% إلى 23% من الســيدات أقــرت بــأنهن يعــانين الأعــراض الجنســية والكرب منها. وبالتأكيد هناك معدلات انتشار مرتفعة، لكن من المهم أن نشير إلى أن معظم السيدات اللاتى يعانين الأعراض لا تنطبق عليهن المعايير اللازمة لتشخيصهن إكلينيكيًا بـذلك. ومن المؤسف أننا لا نملك أية معلومات أو بيانـات تقريبـا حـول الكيفيـة التـي يتعـرض بهـا العديد من الأفراد للاختلالات الوظيفية لدرجة تصـل إلى المسـتوى الـذي يمكـن ظهـوره مـن خلال التشخيص 2000 ,American Psychiatric Association .
  وبالرغم من أن النظام التشخيصي للاختلال الوظيفي الجنسي يعكس المراحل الموجودة في دورة الاستجابة الجنسية، إلا أن المشكلات في الغالب لا تنشأ بهذا الوضوح في الحياة الواقعيـة. فالكثير مـن الأفـراد مـن ذوي مشـكلات في إحـدى مراحـل دورة الاسـتجابة الجنسـية يعـانون مشكلات في مرحلة أخرى 1991 ,Segraves & Segraves . وقد يبدو للبعض أنهم يدورون في حلقة مفرغة. فعلى سبيل المثال، الرجال ممن يعانون سرعة القذف قد يبـدأون بـالقلق بشـأن الجنس، وبعد ذلك يتعرضون لمشـكلات في الرغبـة الجنسـية أو الإثـارة الجنسـية ,Rowland 1996 ,Cooper, & Slob . وبجانـب النتـائج الخاصـة بـالفرد، نجـد أن المشـكلات الجنسـية الموجودة عند أحد الأفراد قد تؤدي إلى حدوث مشكلات عند الشريك أي ًضا. وبالرغم من ذلـك فسوف نرى في الجزء التالي الاضطرابات الخاصة بـالاختلال الـوظيفي الجـنسي بشـكل محـدود
  حسبما تعرفه أو تحدده 5-DSM.
  وليام ماسترز وفيرجينيا جنسون من أوائل المعالجين في الجنس، حيث أطلاقا تقييم صريح للنشاط الجنسي البشري
  716
  27 : %32
  %9:7 %28:22
  %8:6 %24:17
  نقص الاهتمام بالجنس عدم القدرة على الوصول إلى الأورجازم
  نقص لذة العملية الجنسية
  13 : %17
  الاضطرابات الجنسية
  جدول 12-3: معدلات التعرض لأعراض الاختلالات الوظيفية الجنسية في الاثنى عشر شهرا الأخيرة، وقد تم الإدلاء بهذه ً
  المعدلات بشكل شخصي:
  النسبة المئوية في السيدات
  النسبة المئوية في الرجال
  المشكلة
  لا يوجد
  %32:28
  الوصول إلى ذروة العلاقة وإنهائها بشكل مبكر جدا
  لا يوجد
  11–%18
  مشكلات في إحداث الانتصاب أو الحفاظ على حالة الانتصاب
  18 : %27 8 : %15
  لا يوجد
  مشكلات في عملية إفراز السائل الشعور بالألم أثناء العملية الجنسية
  لا يوجد
  تغيرت الفئات التشخيصية للدليل الخامس لهـذا الاضـطراب عــما ورد في الــدليل الرابــع المعــدل في: أولاً: تضــمنت اخــتلالات الوظيفيــة الجنســية طب ًقــا للــدليل الخــامس إرشــادات واضــحة بخصوص العلاقة بالكرب، ثانيا: مـن الانتقـادات الموجهـة للـدليل
  معـــايير اضـــطراب قصـــور الرغبة الجنسية عند الرجـل طب ًقــــا للــــدليل الخــــامس
  DSM-5 - قلــة أو انعــدم الخيــالات
  والرغبــات الجنســية كــما تــم تقييمهــا مــن خــلال الطبيب لمدة على الأقل 6
  شهور.
  ً
  الرابع المعدل أن الاخـتلالات الوظيفيـة الجنسـية جـاءت غامضـة
  بشأن مدتها الزمنية، لذا جـاء الـدليل الخـامس محـدداً مـدة كـل
  تشخيص للاخـتلالات الوظيفيـة الجنسـية. فمـن الشـائع جـ ًدا أن الأفراد لديهم أعراض الجنسية منذ شهر، وأغلبهم يتعاملون مع هذه الأعـراض بشـكل طبيعـي مع مرور الوقت. على سبيل المثال، ذكر 6% من الرجال بأعراض خلل الانتصـاب خـلال الشـهر الأخير في هذه السنة، وأقل من 1% سجلوا أن هذه الأعراض مستمرة منذ سـتة أشـهر أو أكـثر 2003 ,.Mercer, Fenton, Johnson, et al . وحـوالي 40% مـن النسـاء أكـدن وجـود خـبرة فقدان الرغبة على الأقل مدة شهر خلال هذه السنة، لكن فقط 10% سجلن أن هذه الأعراض مستمرة منذ ستة أشهر. وكما سيتضح في الصناديق التشخيصية خلال هذا الفصل، بـأن معـايير الدليل الخامس للاختلالات الوظيفية الجنسية قد تحددت في وجود الأعراض لمـدة سـتة أشـهر مستمرة. بالإضافة إلى تغيرات أخرى في جدول 12-4 .
  717
  علم النفس المرضي
  اضطرابات تشمل الاهتمام، والرغبـة، والإثـارة الجنسـية
  Disorders Involving Sexual Interest, Desire, and
  Arousal: يشتمل الدليل الخامس على ثلاثة اضطرابات بـدءا ً
  من الاهتمام الجـنسي، والرغبـة الجنسـية، والإثـارة الجنسـية. ويشــير اضــطراب الاهــتمام والإثــارة الجنســية عنــد المــرأة Female sexual interest/arousal disorder إلى العجـز المســتمر في الاهــتمام الجــنسي انعــدام الخيــالات والرغبــة الجنسـية ، والإثــارة البيولوجيـة، أو الإثــارة الذاتيـة. أمــا عنــد الرجــال - طب ًقــا للــدليل الخــامس - فيُعــد الاهــتمام الجــنسي والإثارة الجنسية منفصلين. ويُعـرف اضـطراب قصـور الرغبـة
  معايير اضـطراب الانتصـاب طب ًقـا للدليل الخامس 5-DSM
  حــدوث عــلى الأقــل 75% خــلال المناسبات الجنسية لمدة 6 شهور: - العجز عن بلوغ الانتصاب أو - العجـــز عـــن الحفـــاظ عـــلى
  الانتصــاب لحــين الانتهــاء مــن النشاط الجنسي أو

• انخفــــاض ملحــــوظ في قــــوة الانتصاب مع الإدخال أو المتعة
  الجنسـية عنـد الرجـل Male hypoactive sexual desire disorder بأنـه قصـور أو غيـاب الخيالات والرغبة الجنسية. وي ُقصد باضطراب الانتصاب Erectile Disorder الفشـل في بلـوغ أو الحفاظ على الانتصاب خلال تأدية النشاط الجنسي. وتوفر لنا الحالة الإكلينيكيـة "روبـيرت" Petula "و"بيتـولا Paul "توضيحا لاضطراب قصور الرغبة الجنسية، بينما حالـة "بـول Robert
  ً
  ستوضح اضطراب الانتصاب. ومن الضروري معرفة التفسيرات البيولوجية لهـذه الأعـراض عنـد كل من الرجل والمرأة. فعلى سبيل المثال، تُعد الاختبارات المعملية لمستويات الهرمونـات جـزءا روتينيا من تقييم النساء في مرحلة سن اليأس 2000 ,Bartlik & Goldberg .
  ومن بين الأفراد الباحثين عن العلاج للاختلالات الوظيفية الجنسية، حوالي أكـثر مـن نصـفهم يشكو من انخفاض الرغبة. وقد أصبحت التشخيصـات المرتبطـة بانخفـاض الرغبـة الجنسـية أكـثر شيو ًعا بين الباحثين عن العـلاج وذلـك في الفـترة مـن 1970 حتـى 1990 1995 ,Beck . ويوضـح
  جدول 12-3 أن النساء أكثر ع