لخّصلي

؟
 لا تحدث الحوادث هكذا عشوائياً ولكنها الخطوة النهائية لمجموعة من الخطوات )أي أنها لم تنشأ بذاتها ولكنها
سُببت( تحدث الحوادث لأن هناك شخص ما لم يقُم بأقصى ما يمكنه لمنعها )أو عدة أشخاص(.
 يعتقد المعظم أن الحوادث تحدث ولا سبيل لمنعها مهما حاولنا، وهذا هو السبب الذي يجعل بعض الأشخاص
لا يقوموا بأقصى ما يمكنهم.
 هؤلاء الأشخاص قد يكونوا فعلوا شيئاً وجب عليهم عدم فعله أو أنهم لم يفعلوا شيئاً وجب عليهم فعله.
 في معظم الحالات يكون أصل الحادثة )السبب الجذري ( متعلق بخلل في المنظومة الإدارية، قد يكون هذا
الخلل بسيطاً أو ضخماً )مثال: إج ا رءات العمل الآمنة غير موجودة أو غير مناسبة( ولكن لن تقُم الإج ا رءات
وحدها بمنع الحوادث ولكن من يمنع الحوادث هم الأشخاص.
من أهم أسباب الحوادث:
 الثقة ال ا زئدة فقد تجد بعض الأشخاص مت ا رخياً ويقول أنه قام بهذه المهمة العديد من الم ا رت ولم يحدث
شيء فلماذا القلق؟
 أخذ الطرق المختصرة
 تجاهل إج ا رءات السلامة
 تعليمات غير كافية
 تشتيت ذهني
إليك الخبر الجيد،
بما أن الحوادث تحدث بسبب شخص أو عدة أشخاص فإنه يمكن منعها عن طريق تلافي هذه الأخطاء.
أهمية الإبلاغ عن الحوادث:
لا يمكن تصحيح الخطأ بدون معرفة ما حدث
لكي يتم الوصول إلى السبب الجذري للحادث عن طريق معرفة تفاصيل الحادث وما الخلل الذي حدث
بدون معرفة تفاصيل الحادث يصبح التحقيق بلا فائدة
145
زيادة معدل الحوادث التي لا يتم الإبلاغ عنها في مكان معين هو معيار لخلل كبير في النظام الإداري يجب
السيطرة عليه
لماذا التحقيق:
التحقيق الفعال في الحوادث والاصابات والأم ا رض المهنية يحدث للأسباب الآتية:
.1 منع أي حوادث مستقبلية عن طريق تحديد الأسباب السطحية والجذرية والعمل على تلافيهم
.2 تحقيق مصداقية أن المؤسسة ترعى موظفيها وتضمن سلامتهم – رفع الحالة المعنوية للموظفين
.3 الوقوف على المشاكل والخلل في المنظومة
.4 منع أو على الأقل تقليل الخسائر المادية
.5 تجميع البيانات الخاصة بالحوادث، الإصابات والأم ا رض المهنية وعمل تحاليل بيانية للوقوف على
معدلات التك ا رر والعوامل المشتركة
.6 الت ا زما بالقانون المحلي
.7 الت ا زما بالمعايير الدولية
.8 تجنباً لرفع دعوى بالحق المدني حيث أن المؤسسة – عن طريق التحقيق – تثبت دعمها لموظفيها حتى لا
تضيع الحقيقة وبالتالي يضيع حقهم
العلاقة بين الحادث والحادث الوشيك:
هناك د ا رسات كثيرة تناولت العلاقة بين
الحادث والحادث الوشيك، هذه
الد ا رسات تم شرحها عن طريق هرم
كما هو موضح بالشكل
من هذا الهرم يتضح أن عدد الحوادث
الوشيكة هي المقياس أو المؤشر الذي
يجب العمل عليه جيداً – الحوادث
الوشيكة هي تحذير أخير لما يمكن أن
يحدث
الحوادث الجسيمة والوفيات يمكن منعها عن طريق التحقيق الفعال في جميع الحوادث اهو موضح بالشكل
من هذا الهرم يتضح أن عدد الحوادث
الوشيكة هي المقياس أو المؤشر الذي
يجب العمل عليه جيداً – الحوادث
الوشيكة هي تحذير أخير لما يمكن أن
يحدث
الحوادث الجسيمة والوفيات يمكن منعها عن طريق التحقيق الفعال في جميع الحوادث الوشيكة التي تحدث بمكان
العمل
146
أصناف الحوادث:
 التعثر، الانزلاق، أو السقوط على نفس المستوى
 السقوط من مستوى عالي
 سقوط أشياء من أعلى
 التصادم مع أشياء – الاصطدام بواسطة
 انحشار / انسحاق
 المناولة اليدوية
 صعق بالكهرباء
 تلامس لجزء مع ماكينة / معدات يدوية
 النقل
 التعرض لكيماويات
 خنق / غرق
 حريق / انفجار
 عنف
خصائص التحقيق الفعال:
.1 يجب أن تكون هناك إج ا رءات مكتوبة وواضحة لكيفية إج ا رء التحقيق ويسهل اتباعها
.2 يجب أن يتم التحقيق عن طريق فريق "لجنة" وليس فرد
.3 مهما يكن، يجب أن يحصل فريق التحقيق كاملاً على التدريب الكافي لدور المحقق، الغرض من التحقيق،
وكيفية التحقيق
.4 هذا التدريب يمكن أن يحدث رسمياً عن طريق جهة خارجية متخصصة، أو يمكن أن يحدث داخلياً عن
طريق شخص مختص ومؤهل
.5 يجب أن يُجنب التحقيق بعيداً عن استخدامه كأي وسيلة عقابية – الغرض من التحقيق هو الوصول
لحقائق وأسباب وليس الوصول لخطأ ومخطئ – يجب أن يقوم المحقق بتوضيح هذا الغرض بشفافية
للشخص الذي يجرى معه التحقيق حتى لا يفقد التحقيق مصداقيته
.6 تقرير التحقيق في الحادث يجب أن لا يتضمن الأسباب السطحية "المباشرة" فقط ولكن أيضاً – وهو الأهم
– يجب أن يغطي الأسباب الجذرية – معظم تقارير الحوادث تكون غير فعالة لأنها لا تغطي الأسباب
الجذرية
147
يتضمن التقرير أيضاً إج ا رءات تصحيحية - تم الوصول إليها عن طريق الفريق - تقوم بتصحيح
الأوضاع والأفعال غير الآمنة "الأسباب المباشرة" وأيضاً الأسباب الجذرية التي سمحت بوجود الأسباب
المباشرة وبالتبعية الحادث
في كثير من الحالات، يكون تصحيح الأسباب السطحية فو ا رً في موقع الحادث
.7 متابعة تنفيذ الإج ا رءات التصحيحية للتأكد أن جميع الأسباب السطحية والجذرية تم تصحيحها وتغطيتها
خصائص التحقيق الضعيف:
.1 يركز على الأشخاص فقط
.2 يغفل النظام
.3 يخلق جو من عدم التعاون
.4 يشجع تشويه الحقائق
.5 يشجع على التغطية
.6 يدفع العاملين للدفاع عن أنفسهم
.7 لا يقدم كل الحقائق
.8 لا يحدد أوجه القصور بالنظام
خطوات التحقيق:
 تأمين مشهد الحادث - تغطية حالات الطوارئ
 تغطية حقائق الحادث "الشهود - المعدات - المكان - الشخص المتورط، ....إلخ"
 عمل التحقيق وسماع أقوال الشهود
 تحليل البيانات
o تحديد الأسباب المباشرة والجذرية
o تحديد الإج ا رءات التصحيحية اللازمة
 كتابة التقرير
 متابعة تنفيذ الإج ا رءات التصحيحية
ما يمكن ضياعه من أدلة الحادث:
.2 أدلة الحادث المادية الموجودة في مشهد الحادث
.2 الذاكرة
148
تسجيل الحادث "الحفاظ على الأدلة"
بمجرد حدوث الحادث، يجب أن تضع في أولى اهتماماتك، الحفاظ على الأدلة
من أعظم التحديات التي تواجه الشخص الذي يقوم بالتحقيق هي تحديد ما له علاقة بالحادث وما يمكن أن يفيد
في التحقيق في الدقائق الأولى بعد حدوث الحادث
المعلومات التي تريدها يجب أن تغطي هذه الأسئلة:
ما حدث؟
كيف حدث؟
لماذا حدث؟
ما هي الطريقة المناسبة للحفاظ على الأدلة، هل العمل كفريق فعال أم غير ضرو ري؟
الطريقة الأكثر نجاحاً في تسجيل الأدلة هي تسجيل أكثر ما يمكن تسجيله حتى إذا كنت تعتقد أن المعلومات غير
ذات علاقة بالحادث أو غير مفيدة في التحقيق، المشهد لا يبدو كاملاً في الدقائق الأولى، أيضاً يمكنك التخلص
بسهولة من المعلومات التي لا تريدها مؤخ ا رً ولكن من الصعب جداً الرجوع للخلف للبحث عن دليل أهملته
وبناءاً على ما سبق فإن العمل كفريق هو الأنسب للحفاظ على الأدلة
لكي يمكنك الحفاظ على أدلة الحادث، يجب أن تكون جاه ا زً ومستعداً
كتابة الملاحظات:
o قم بكتابة جميع الملاحظات الممكنة، استخدم جميع حواسك "البصر، السمع، الشم، .... إلخ"
o دون ما ت ا ره، المعدات، الأدوات، الآلات، المواد المستخدمة، ما يبدو متأث ا رً بالحادث، ابحث عن
خدوش، تلفيات، انبعاجات، هل هناك أي تسريب أو انسكاب؟
o وضع البيئة المحيطة بالحادث، هل هناك أي مشتتات
ما هو وضع الطقس، دون وقت الحادث من النهار أو الليل، ظروف الإضاءة
o ما هي الأعمال والأنشطة التي تحدث حول مشهد الحادث؟
o من يوجد بالمكان، من لا يوجد في حين أنه من المفترض تواجده، هذه المعلومات سوف تفيدك
بقائمة الشهود
o قم بحساب جميع المسافات التي تبدو ذات علاقة بالحادث
149

• كتابة الأقوال:
  o في حالة ما إذا كنت محظوظاً، قد يكون هناك من أ رى الحادث، قم بسؤاله مبدئياً عن أسماء شهود آخرين قد يكونوا أ روا الحادث
   الأوضاع التي تغيرت في مشهد الحادث نتيجة لحالة طوارئ أو لأي أسباب أخرى


• التصوير:
  o تأكد أن البطارية الخاصة بالكامي ا ر دائماً وأبداً مشحونة
  o عندما تقوم بالتصوير، إبدا بصورة بعيدة تحتوي على مشهد الحادث كاملاً إذا أمكن "قد يساعدك
  اختيار البانو ا رما إذا وجد في الكامي ا ر المستخدمة"، بعد ذلك قم بالتحرك تدريجياً بالقرب من نقطة
  الحادث حتى تصل لصورة قريبة واضحة للتلفيقات أو الخسارة
  o قم بالتصوير من زوايا مختلفة ومن مستويات مختلفة
  o دوٍن ملاحظات على الصور إذا تطلب الأمر ذلك
  o قم بتصوير فيديو شامل للمكان وقم بالتحدث واصفاً ما يتم تصويره، إذا أمكن قم بإعادة تمثيل
  الحادث دون تعريض أحد لمخاطر


• رسم المكان:
  o قم برسم المكان إذا أمكن حيث أن الرسم يقوم بتحديد الأبعاد والمسافات بين محتويات مشهد
  الحادث


• جلسة التحقيق:
  o بعد التسجيل الأولي لبيانات الحادث، ستواجه تحدياً أكبر، ألا وهو التنقيب عن تفاصيل حدوث
  الحادث عن طريق جلسة التحقيق
  o في الحقيقة، هذا الجزء هو الأصعب والأكثر أهمية في التحقيق، للخروج بأفضل نتيجة للتحقيق
  يجب أن تكون على علم بكيفية تنظيم جلسة التحقيق ونوع الأسئلة التي يتم عرضها
  o الهدف من جلسة التحقيق هو الوصول إلى سيناريو صحيح ودقيق لما حدث، ولكي يحدث هذا
  يجب أن يمتلك المحقق المهارة والقيادة في تنظيم جلسة التحقيق عن طريق التأكد من فعل الآتي
  o تأكد أن تسأل
   السؤال الصحيح
   للشخص الصحيح
   في الوقت الصحيح
   في المكان الصحيح
   بالطريقة الصحيحة
  150
   للوصول إلى السبب الصحيح
   لتغطية الحقيقة الصحيحة
  الثقة و التعاون هو مفتاح حل اللغز
  o الثقة و التعاون وليس التهديد هو المفتاح للوصول إلى جلسة تحقيق ناجحة،
  o عندما يأخذ الشخص الذي يتم التحقيق معه انطباعا أن التحقيق يتم من أجل إلقاء اللوم عليه
  يأتي التحقيق بنتائج عكسية تمام اً
  o الغرض من جلسة التحقيق هو كشف الحقائق عن الذي حدث، محاولة تغطية الأوضاع غير
  الآمنة، الأفعال غير الآمنة، والوصول إلى الخلل في المنظومة الذي أدى إلى الحادث، هذا هو
  السبب الوحيد للتحقيق، وعليه فإنه من الأهمية بمكان أن تبني درجة عالية من الثقة والتعاون
  أثناء جلسة التحقيق.
  كيفية تنظيم جلسة التحقيق:
  o المهمة الأولى هي تحديد من يتم إد ا رجه في التحقيق:
  o هذه قائمة بمن يمكن أن يتم إد ا رجهم في التحقيق
  o الشخص المتورط: لتحديد سيناريو حدوث الحادث
  o شاهد على الحادث: لتحديد سيناريو حدوث الحادث "ولا يتم جمعه هو والشخص المتورط في
  جلسة واحدة"
  o زميل عمل "من نفس الدرجة": للوقوف على طبيعة العمل وملاحظة الاختلاف بين ما حدث
  وما يحدث عادة
  o مسئول الموارد البشرية: للحصول على معلومات عن طبيعة العمل – سجل الج ا زءات -
  التقييمات السنوية
  o مسئول الصيانة: للحصول على معلومات بخصوص المعدة – سجل الصيانة الوقائية
  والتصحيحية
  o الطبيب المسئول: للحصول على معلومات طبية – السجل المرضي
  o آخرين: أي شخص يبدي اهتمام أو يطلب أن يتم إد ا رجه في التحقيق كشاهد
  وسائل فعالة:
   تذكر جيداً، أنت تقوم بعمل تحقيق في حادث وليس تحقيق جنائي، قد يبدوان متشابهان ولكنه لكليهما
  هدف يختلف تماماً عن الآخر ضع دائماً الهدف من التحقيق نصب عينيك – الوصول إلى سبب الحادث ثم منع تك ا رره – تأكد جيداً أن
  الشخص الذي تحقق معه يفهم هذا جيداً "ذكره دائماً أن الشركة لا تريد أن تتكرر الحادثة معه أو أحد
  زملاؤه
   كن على الحياد التام - ابدأ التحقيق بذهن متفتح خالي من أي انطباعات ولا تدع مشاعرك تتدخل فى
  التحقيق – أية انطباعات مسبقة سوف تظهر جلية
   قم بعمل جلسة التحقيق في مكان الحادث، أو قريباً منه، لا تعتمد على أنك تعلم المكان جيداً، لا تفترض
  أن كل شيء كما هو
   لا تضغط على الشخص الذي يتم التحقيق معه، اجعله يشعر بالارتياح، اشرح بوضوح دورك في الشركة
  والغرض من جلسة التحقيق
   أخبره أن المعلومات التي يعطيها مهمة
   كن صبو ا رً غير متعجل، متفهم، هادئ، حيادي غير متحيز
   في البداية، اسأله عن معلومات مثل الاسم، الوظيفة، سنين الخبرة، ثم ببساطة دعه يحكي ما حدث، دعه
  يتحدث واستمع
   لا تسأل أسئلة توجيهية
   اسأل أسئلة ذات إجابات مفتوحة، تجنب الأسئلة التي تكون إجابتها نعم أو لا
   تجنب الأسئلة الاتهامية "لمَ فعلت، لمَ لم تفعل" – هذه الأسئلة تجعل إجابته دفاعية
  o مثال: بدلاً من أن تسأله لماذا قمت بقيادة المعدة بينما الإطار غير مضغوط، اسأله ما هي
  إج ا رءات فحص الإطا ا رت قبل التشغيل – أو أخبرني عن إج ا رءات فحص الإطا ا رت.
   لا تقاطع – لا تقوم بعمل أي تعبي ا رت وجهية تبدي الموافقة أو الاعت ا رض على ما يقول
   اذا تعثر الشخص فى كلمة أو مفهوم لا تساعده على التصحيح
   بعد أن يحكي، أعد عليه ما قال في صورة قصة تجنباً أي سوء فهم
   قم بكتابة ملاحظاتك بدقة شديدة، لا تحاول إخفاء ما تكتب ولكن اجعلها واضحة أمامه
   لا تقوم بالتسجيل إلا بإذن الشخص الذي تحقق معه، أخبره أن الغرض من التسجيل هو التأكد أن
  المعلومات دقيقة، اعرض عليه نسخة من التسجيل
   لو أن الشخص قام بشرح مبر ا رت واعتذا ا رت عن وقوع الحادث أرفض بأدب هذه المعلومة ذكره أن الهدف
  هو البحث عن الحقائق
   اسأله عن أ ريه في سبب الحادث – ما الذي يمكن فعله لتجنب التك ا رر – لا تقبل أي اتهامات – فقط
  اقت ا رحات لتجنب التك ا رر فبحكم خبرته عادة ما يكون عنده أحسن الحلول للمشاكل
   لا يمكن استخدام التحقيق كوسيلة عقابية، العقاب هو وظيفة المشرف المباشر للشخص المتورط ومسئول
  شئون الأف ا رد وليس المحقق
  152
   اختم الجلسة بأن تشكره على مساهمته – أخبره أن يتصل بك إذا تذكر أي شيء آخر
  تحليل المخرجات:
  حتى الآن تم جمع كمية من السيناريوهات المبعث رة والمهمة الآن هي تحويل هذه السيناريوهات إلى معلومات
  مفيدة
  لماذا تحدث الحوادث:
  خلال القرن الماضي، حاول خب ا رء السلامة جاهدين أن يقوموا بتحليل فعال "لماذا وكيف تحدث الحوادث"
  خلال السنوات الأولى كانت التحليلات بسيطة، ثم أدرك المحللون يدركوا أن تحليل الحوادث على أنها سيناريو
  بسيط لبعض الأحداث غير كافي إطلاقاً وبناءاً عليه بدأت النظريات تدريجياً في تحليل الحادث على أنه
  سلسلة معقدة من الأحداث تتضمن أوضاع وأفعال غير آمنة، أسباب مباشرة وجذرية، والمنظومة أو النظام
  الاداري
  من أشهر هذه النظريات، نظرية الدومينو
  نظرية الدومينو:
  هذه النظرية تتناول الحادثة على أنها سلسلة من الأحداث ذات الصلة التي تؤدي في النهاية إلى خسارة ملموسة
  "تلف أو إصابة"
  A هي النقطة المتعلقة بأي خلل في المنظومة/النظام – خلل في التحكم الإداري
  B هي النقطة المتعلقة بالسبب الجذري للحادث
  C النقطة المتعلقة بالسبب المباشر للحادث "أفعال أو أوضاع غير آمنة"
  D الحادث نفسه
  E الخسارة "الاصابة / الفقد / التلف"
  الأسباب الكامنة للحادث تتضمن النقطتين A + B
  153
  من غير المُجدي ان يتم التركيز على النقطة C بينما هناك مشاكل تتعلق بالنقطتين A و B
  الخلل في النقطتين A و B قد يستمر في خلق المشكلة أو الحادثة "خلق أفعال أو أوضاع غير آمنة"
  كأنك تستمر في الطلب من موظف ما أن يقوم بتركيب درع الحماية لماكينة معينة بينما السبب الأصلي لنزعه
  غير معروف وفي هذه الحالة سيستمر الموظف في نزع درع الحماية
  على العكس، سيقوم التحليل الفعال بالتنقيب عن مشكلة الدرع ولماذا يتم نزعه ومن ثم وضع نظام لفحص دروع
  الحماية قبل الشروع في تشغيل الماكينة والعمل على توصيله لجميع من يعملون على الماكينة، ثم يقوم بالمتابعة
  عن طريق المشرفين
  عندما تكون النقطة A بلا خلل، تكون فرصة حدوث النقطة E نادرة جد اً
  الخطوة النهائية لعملية غير مخطط لها:
  عندما ندرك أن الحادث ذاته هو الحدث النهائي لمجموعة من الأحداث، سنقوم بطبيعة الحال بالبحث عن
  الأحداث السابقة لهذه الخطوة النهائية
  عندما يحدث الحدث الأول للحادث – الذي عادة ما يكون متعلق بالتحكم الاداري "المنظومة الإدارية"، فهو بط ريةأو بأخرى يقوم بالتأثير على بيئة العمل "الأفعال الناتجة عن أشخاص – وأوضاع بيئة العمل نفسها" مما يخلق
  سيناريو معقد يؤدي في النهاية إلى الحادث
  المهمة الصعبة هي أن تأخذ المعلومات التي تم جمعها وترتيبها للوصول إلى سيناريو بداية من الحدث الأول
  مرو ا رً بالأحداث البينية "السبب المباشر والسبب الجذري " وصولاً في النهاية إلى الحادث "الحدث النهائي"
  قم بجمع البيانات على هذا المنوال؛
  الأحداث التي حدثت قبل الحادث، أثناء الحادث، وبعد الحادث
  من المهم ملاحظة الآتي:
   هناك حوادث تحدث نتيجة لأكثر من 23 حدث،
   يمكن أن تحدث الأحداث في أي وقت، في أي مكان، ولأي شخص
   من الممكن أن تكون هناك أحداث وثيقة الصلة بالحادث حدثت منذ فترة قد تصل لأشهر
  كتابة التقرير:
  الغرض من التقرير:
  154
  التقرير يعرض حصاد مجهود فريق التحقيق
  يتناول جميع المعلومات الضرورية عن الحادث، عملية التحقيق وحصيلة التحقيق )ما توصل إليه الفريق(
  الغرض من التقرير هو:
   تقديم مستند رسمي يحتوي على خطوات التحقيق.
   وسيلة لتقاسم ومشاركة الخبرة )الدروس المستفادة من التحقيق(.
  لا بد أن يحتوي التقرير على البنود الآتية:
  .1 ماذا حدث؟
  )سرد بطريقة التسلسل الزمني(
  .2 من حدث معه الحادث؟
  جميع المعنيين بالحادث، سواء كانوا متورطين أو شهود
  .3 أين حدث؟
  .4 متى حدث؟
  .5 كيف حدث؟
  ما الخطأ الذي حدث؟
  .6 لماذا حدث؟
  ما هي الأسباب السطحية والجذرية التي أدت إلى حدوث الخطأ؟
  لابد أن يكون التقرير واضحاً ومنطقياً ويُظهر بوضوح اعتماد نهج الص ا رحة والن ا زهة.
  مناسبة للأج ا زء التي تحتوي على قائمة من الحقائق. )●( النقاط التوضيحية
  .1 بداية يجب كتابة نوع الحدث
   حادث )يحتوي على تلف(
   إصابة
   حريق
  155
   حادث وشيك )بدون تلفيات أو إصابة(
  .2 تقييم الخطر:
   يتم حساب قيمة الخطر عن طريق مصفوفة المخاطر )تمت تغطيتها في محاضرة تحديد وتحليل
  المخاطر(
  .3 يلي ذلك كتابة تاريخ ووقت ومكان الحادث
  .4 الأشخاص المعنيين بالحادث
   الأشخاص المتورطين ويتضمن ذلك الشخص المصاب
   الشهود
  .5 ماذا حدث؟
   كتابة تفاصيل الحادث )سيناريو في صورة تسلسل زمني(.
  مثال:
   أمين المخزن كان يريد رص بعض البضائع على رف ارتفاع 2 م
   15:35 : أحضر أمين المخزن سلم 3 م
   15:35 : وضع أمين المخزن السلم على الرف
   15:36 : قام أمين المخزن بصعود السلم حتى وصل إلى الرف المرغوب
   عمل أمين المخزن لبعض الوقت
   15:13 : قام أمين المخزن بمد يده اليمنى لالتقاط بند من الرف
   اختل توازن أمين المخزن فلان وسقط على الأرض
  من ال ا رئع أن تقوم برسم خطوات الحادث إذا أمكن حتى لو كان الرسم بسيطاً ولكنه معب ا رً عما حدث.
  كتابة الإصابات أو الخسائر التي حدثت:
   كسر في يد أمين المخزن اليسرى وكدمه شديدة في ال أ رس من جهة الخلف.
   انبعاج بسيط في السلم
  كتابة كيفية حدوث الإصابة أو التلف:
   كسر نتيجة اتكاءه عليها أثناء السقوط على الأرض
   كدمة نتيجة ارتطام ال أ رس بالأرض
  156
   انبعاج السلم نتيجة سقوطه على جانبه إثر دفع العامل للسلم أثناء سقوطه
  .6 كتابة أقوال الشخص المتورط والشهود حرفي اً.
  .7 كتابة جميع المعدات و الأدوات المتضمنة في الحادث:
   سلم طوله 3 متر بحالة جيدة
  .8 كتابة إذا كان هناك أي أنشطة تتم حول مكان الحادث قبل وأثناء وقوعه
  .5 كتابة أي وضع غير طبيعي خاص بالعمل
  .13 هل كان الخطر واضحاً، لماذا لم يتجنبه الشخص المتورط؟
   نعم كان واضحاً، لم يتجنبه لأنه كان يرى أنه لن تحدث أية مشكلة.
  .11 هل الأشخاص المعنيين بالحادث لديهم الخبرة الكافية؟
   نعم، لدى أمين المخزن فلان 6 سنين خبرة كأمين للمخزن .
  .12 هل سببت بيئة العمل الحادث )طبيعة مكان العمل من حيث السعة، الترتيب، النظافة، ...(؟
  .13 هل هناك معدات وأدوات كافية للقيام بالوظيفة بطريقة آمنة؟
  الأسباب الجذرية:
  لنقم الآن بالبحث أكثر عمقاً عن الأوضاع والأفعال العامة الكامنة في المنظومة الادارية
  السبب الجذري هو السبب الأساسي للحادث الذي يمكن بتصحيحه تجنب تك ا رر الحادث؛ أيضاً هو السبب الأخير
  في سلسلة أسباب الحادث
  الوصول للسبب الجذري يكون عن طريق استخدام وسيلة تسمى )تحليل الأسباب الجذرية – Root Cause Analysis )
  تحليل الأسباب الجذرية:
  157
  تحليل الأسباب الجذرية هي طريقة تستخدم للوصول إلى أصل المشكلة )السبب الجذري ( وسميت بهذا الاسم لأن
  الجذر هو الأصل وباقتلاعه ينتفي الفرع أي تنتفي المشكلة ولا يمكن تك ا ررها.
  لا بد من معرفة أصل المشكلة قبل البدء في الإج ا رءات التصحيحية
  عادة ما تكون المشكلة غامضة ومغلفة ويحتاج الأمر بعض المعاناة والتنقيب للوصول إلى أصلها )السبب
  الجذري (
  الخلل في المنظومة الادارية )السبب الجذري ( يمكن الوصول إليه عن طريق ال 5 أسئلة لماذا؟ال 5 أسئلة لماذا هي أسهل طريقة تستخدم من طرق تحليل الأسباب الجذرية وهي طريقة معروفة ومستخدمة
  عالمي اً على نطاق واسع.
  مثال لحادث:
  انزلاق أحد الموظفين على بقعة من الزيت
  سيتم عمل تحليل الأسباب الجذرية بطريقة ال 5 أسئلة لماذا كالآتي:
  لماذا انزلقت؟


• لوجود بقعة من الزيت
  لماذا توجد بقعة من الزيت؟


• لأن بلف تانك الزيت "س" يقوم بتسريب الزيت
  لماذا بلف تانك الزيت "س" يقوم بتسريب الزيت؟


• لأنه به تلف
  لماذا لم يتم اصلاح التلف؟


• لأنه لم يتم الابلاغ عنه
  لماذا لم يتم الابلاغ عنه؟


• لأنه لا توجد إج ا رءات إبلاغ واضحة ومفهومة للموظفين
  هذا هو السبب الجذري
  158
  هذا المثال قد يكون بسيطاً – في بعض الأحيان يكون الأمر أكثر تعقيداً ويحتاج إلى أسئلة أكثر عمقاً وقد يكون
  الناتج أكثر من سبب جذري
  معظم الحوادث، حتى الأكثر تعقيداً يمكن حلها عن طريق ال 5 أسئلة لماذا 5 Whys
  من الممكن أن يصل الأمر لأكثر من 5 أسئلة
  كتابة التوصيات )الإج ا رءات التصحيحية والوقائية(:
  بعد تحديد الأسباب التي أدت إلى الحادث، تحتاج إلى تحديد التوصيات والإج ا رءات التصحيحية والوقائية لمنع
  تك ا رر الحادث
  هذه العملية تعتبر مُهمة عصف ذهني ) brainstorming ( حيث أنه ليست جميع الحلول يمكن تطبيقها - يجب
  أن تقوم لجنة التحقيق كاملة بتحديد الإج ا رءات الوقائية والتصحيحية
  يجب أن تكون الإج ا رءات التصحيحية والوقائية متعلقة بالأسباب الجذرية والسطحية
  لا تكون الإج ا رءات أبداً ج ا زء أو عقا حيث أنه من الضروري الابتعاد عن توقيع العقوبات علي الشخص أو
  الأشخاص المتسببين في هذه الأخطاء حيث سينعكس ذلك بالسلب عند جمع المعلومات أو التحقيق في أية
  حوادث مستقبلية، لابد من إيجاد نظام بديل لتوقيع العقوبات أو الج ا زءات كتحقيق إداري على سبيل المثال يتم عن
  طريق المدير المباشر ومسئول الموارد البشرية.
  يجب م ا رعاة أن تكون الإج ا رءات:
   محددة
   يمكن قياسها
   يمكن تحقيقها
   لها علاقة بالأسباب الجذرية
   محدد بمدة زمنية
  وعلي سبيل المثال إذا كانت أسباب وقوع الحادث هي الأركان والزوايا المختفية ) blind area ( فبدلا من أن
  تكون توصياتك بإ ا زلة هذه الأركان المختفية )الغير ظاهرة بوضوح أمام المارة( من المكان يمكن اقت ا رح ما يلي:
   تركيب م ا ريات بالقرب من هذه الزوايا والأركان بحيث يمكن للقادمين من جميع الاتجاهات