لخّصلي

Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди. Мостовидные протезы.

В зависимости от происхождения адентия бывает приобретенной (в результате болезни или травмы) или врожденной. Частичная вторичная адентия – это заболевание, характеризующееся отсутствием одного или нескольких зубов в сформированном зубном ряду. Наиболее частыми причинами ее развития являются кариес, болезни пародонта, травмы и операции. Причины первичной частичной адентии: нарушения развития зубных зачатков, нарушения прорезывания, острые воспалительные процессы, недоразвитие челюстных костей.

Вместо термина "вторичная адентия" более удобно использовать "дефект". Дефектом зубного ряда считается отсутствие от одного до 13 зубов. В зависимости от расположения дефекта он бывает включенным (ограничен зубами с двух сторон) или концевым (ограничен с одной стороны). Для классификации дефектов зубного ряда используется система Кеннеди, разделяющая их на четыре класса:

• Класс I: Двусторонние концевые дефекты.
• Класс II: Односторонний концевой дефект.
• Класс III: Включенный дефект в боковом отделе.
• Класс IV: Включенный дефект, пересекающий среднюю линию челюстей.

Классификация Кеннеди учитывает количество дополнительных дефектов, которые определяют подкласс. IV класс подклассов не имеет.

Мостовидный протез – это несъемный протез, имеющий опоры на зубах по обе стороны дефекта. Он передает жевательное давление естественным путем, отличаясь от съемных протезов, которые передают давление на слизистую оболочку. Консольный протез – это вид несъемного протеза с односторонним расположением опоры.

Мостовидный протез состоит из опорных элементов (коронки, полукоронки, вкладки и т.д.) и промежуточной части (искусственные зубы). Он имеет лечебное и профилактическое значение, предотвращая смещение зубов и деформацию окклюзионной поверхности.

Недостатки мостовидных протезов:

• Необходимость препарирования опорных зубов.
• Возможность перегрузки пародонта опорных зубов.
• Раздражение края искусственной коронки и тела протеза на слизистую.
• Неудовлетворительные эстетические качества.
• Затрудненный гигиенический уход.

Классификация мостовидных протезов по различным признакам:

• По материалу: металлические, пластмассовые, комбинированные.
• По характеру крепления: несъемные, съемные.
• По конструкции: цельные, составные.
• По отношению промежуточной части к альвеолярному отростку: касательные, промывные, седловидные.
• По расположению опорных зубов: с двусторонней опорой, односторонней опорой.
• По конструкции опорной части: цельнометаллические коронки, комбинированные коронки, культевые коронки, пластмассовые коронки, экваторные коронки, телескопические коронки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы.
• По конструкции промежуточной части: цельнометаллические, комбинированные, пластмассовые.

Показания к изготовлению мостовидных протезов:

• Малые дефекты (1-2-3 зуба).
• Топография дефекта.
• Характер дефекта (включенный или концевой).
• Направленность дефекта.
• Состояние твердых тканей и периодонта опорных зубов.
• Окклюзионные взаимоотношения.

Противопоказания к изготовлению мостовидных протезов:

• Абсолютные: большие дефекты, дефекты с различной функциональной ориентировкой волокон периодонта.
• Относительные: подвижные опорные зубы, низкие клинические коронки опорных зубов, недостаточный запас резервных сил пародонта.

Требования к мостовидным протезам:

• Жесткость конструкции.
• Эстетические качества.
• Отношение промежуточной части к тканям протезного ложа.

Изготовление мостовидных протезов:

Паяный мостовидный протез:

1. Препарирование зубов. Снятие оттисков.
2. Отливка гипсовой модели. Изготовление восковых базисов (при необходимости).
3. Определение центрального соотношения.
4. Изготовление опорных металлических коронок.
5. Припасовка коронок. Снятие оттисков с припасованными коронками.
6. Изготовление промежуточной части.
7. Припасовка мостовидного протеза.
8. Шлифовка и полировка.
9. Фиксация на цемент.

Комбинированный мостовидный протез (паяный):

1. Препарирование зубов. Снятие оттисков.
2. Отливка гипсовой модели. Изготовление восковых базисов (при необходимости).
3. Определение центрального соотношения.
4. Изготовление опорных металлических коронок.
5. Припасовка коронок. Снятие оттисков.
6. Изготовление промежуточной части.
7. Припасовка каркаса.
8. Изготовление пластмассовой облицовки.
9. Припасовка готового протеза.
10. Окончательная полировка.
11. Фиксация на цемент.

Цельнолитой мостовидный протез:

1. Препарирование зубов. Снятие оттисков.
2. Отливка комбинированной разборной модели. Изготовление восковых базисов (при необходимости).
3. Определение центрального соотношения.
4. Изготовление цельнолитого мостовидного протеза.
5. Припасовка протеза.
6. Шлифовка и полировка.
7. Фиксация на цемент.

Металлопластмассовый мостовидный протез:

1. Препарирование зубов. Снятие оттисков.
2. Отливка разборной комбинированной модели. Изготовление восковых базисов (при необходимости).
3. Определение центрального соотношения.
4. Изготовление каркаса.
5. Припасовка каркаса.
6. Изготовление пластмассовой облицовки.
7. Припасовка готового протеза.
8. Окончательная обработка и полировка.
9. Фиксация на цемент.

Металлокерамический мостовидный протез:

1. Препарирование зубов. Определение цвета. Снятие оттисков.
2. Отливка комбинированной разборной модели. Изготовление каркаса.
3. Припасовка каркаса.
4. Нанесение и обжиг грунтового и дентинного слоев.
5. Припасовка протеза.
6. Подкраска, глазурирование, полировка.
7. Фиксация на цемент.

Классификация дефектов зубных рядов по Кеннеди. Мостовидные протезы.
По В.Н. Копейкину различают приобретенную (в результате заболевания или травмы) и врожденную или наследственную адентию. Частичная вторичная адентия как самостоятельная нозологическая форма поражения зубочелюстной системы – заболевание, характеризующееся нарушением целостности зубного ряда или зубных рядов сформированной зубочелюстной системы при отсутствии патологических изменений в оставшихся зубах. Частичная вторичная адентия широко распространена. Наиболее частыми причинами, приводящими к ее развитию, являются кариес и его осложнения, а также заболевания пародонта, травмы, операции по поводу воспалительных процессов и новообразований. Причинами первичной частичной адентии могут быть: нарушения эмбриогенеза зубных зачатков, в результате чего отсутствуют зачатки постоянных зубов; нарушение процессов прорезывания; острые воспалительные процессы, приводящие к гибели зачатков постоянных зубов; недоразвития челюстных костей.
Более удобным термином вместо «вторичная адентия» является «дефект». Нарушение непрерывности зубного ряда вызвано появлением дефектов. Дефектом зубного ряда следует считать отсутствие в нем от одного до 13 зубов. Каждый дефект характеризуется его положением в зубном ряду. Если он ограничен зубами с двух сторон – включенный дефект, если только с медиальной стороны - концевой дефект. Созданы многие классификации дефектов зубного ряда на основе признаков, наиболее важных для клиницистов, а именно: локализация (топография) дефекта в зубной дуге; его ограниченность с одной или двух сторон зубами; наличие зубов-антагонистов. Широко распространенной является классификация Kennedy.
Автор разделил все дефекты зубных рядов на четыре основных класса:
Класс I. Двусторонние концевые дефекты.
Класс II. Односторонний концевой дефект.
Класс III. Включенный дефект в боковом отделе.
Класс IV. К этому классу относится включенный дефект, при котором беззубый участок расположен спереди от оставшихся зубов и пересекает среднюю линию челюстей. Основным преимуществом классификации Кеннеди является ее логичность и простота, дающая возможность сразу представить вид дефекта и соответствующую ему конструкцию протеза. Первые три класса могут иметь подклассы, определяемые числом дополнительных дефектов зубного ряда, то есть не считая основного класса.
Applegate (1954) дополнил классификацию Кеннеди, предложив 8 правил ее применения.

1. Определение класса дефекта не должно предшествовать удалению зубов, так как это может изменить первоначально установленный класс дефекта.


2. Если отсутствует третий моляр, который не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.


3. Если имеется третий моляр, который должен быть использован как опорный зуб, то он учитывается в классификации.


4. Если отсутствует второй моляр, который не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.


5. Класс дефекта определяется в зависимости от расположения беззубого участка челюсти.


6. Дополнительные дефекты (не считая основного класса) рассматриваются как подклассы и определяются их числом.


7. Протяженность дополнительных дефектов не рассматривается; учитывается только их число, определяющее номер подкласса.


8. У IV класса нет подклассов. Беззубые участки, лежащие кзади от дефекта в области фронтальных зубов, определяют класс дефекта.
   Если в одном и том же зубном ряду имеется несколько дефектов разной локализации, то в этом случае зубную дугу относят к меньшему по разряду классу. Количество включенных дефектов определяет номер подкласса, исключая основной класс. Классификация Кеннеди является анатомо-топографической классификацией и, поэтому, не дает представления о функциональном состоянии зубных рядов.
   
   Мостовидный протез
   Мостовидный протез - это протез, имеющий две и более точки опоры на зубах, расположенные по обе стороны дефекта зубного ряда. Опираясь на естественные зубы, такие протезы передают жевательное давление естественным путям на пародонт и тем самым отличаются от съемных протезов, передающих основное давление на слизистую оболочку. Консольный протез — вид несъемного протеза, замещающий дефект зубного ряда при одностороннем расположении опорной части.
   В мостовидном протезе различают опорные элементы и промежуточную часть, или тело протеза. Опорными элементами, при помощи которых протез укрепляется на естественных зубах, могут служить коронки, полукоронки, вкладки, штифтовые зубы и другие элементы. Промежуточная часть представляет собой блок искусственных зубов, который может быть цельнолитым или комбинированным (фасетки).
   Мостовидные протезы имеют лечебное и профилактическое назначение, предупреждая смещение зубов и деформацию окклюзионной поверхности, предупреждают стирание и функциональную перегрузку зубов и височно-нижнечелюстного сустава, передают жевательное давление естественным путем (пародонто-мускулярный рефлекс жевательной системы).
   Недостатки мостовидного протеза:

• необходимость препарирования зубов под опорные элементы;


• возможность функциональной перегрузки пародонта опорных зубов при неправильном выборе конструкции протеза и количества опорных зубов;


• раздражающее действие края искусственной коронки на краевой пародонт и тела протеза на слизистую альвеолярного отростка в области протезного ложа;


• неудовлетворительные эстетические качества; - затруднен гигиенический уход за протезом.
  Классификация мостовидных протезов.
  По материалу:

1. металлические;


2. пластмассовые;


3. комбинированные.
   По характеру крепления:


4. несъемные;


5. съемные (малые седловидные).
   По конструкции:


6. цельные;


7. составные (паяные).
   По отношению промежуточной части к альвеолярному отростку:


8. касательные;


9. промывные;


10. седловидные.
    По расположению опорных зубов:


11. с двусторонней опорой;


12. односторонней опорой (консольные).
    По конструкции опорной части протеза:


13. цельнометаллические коронки (литые, штампованные);


14. комбинированные коронки;


15. культевые коронки;


16. пластмассовые коронки;


17. экваторные коронки;


18. телескопические коронки;


19. полукоронки;


20. вкладки, в т.ч. при использовании адгезионной технологии изготовления мостовидных протезов;


21. штифтовые зубы;


22. сочетание всех предыдущих.
    По конструкции промежуточной части протеза:


23. цельнометаллические;


24. комбинированные (фасеточные);


25. пластмассовые.
    Для изготовления мостовидных протезов используют хромоникелевые, кобальтохромовые, серебряно-палладиевые сплавы, золото 900-й пробы, пластмассы акрилового ряда.
    Показания к изготовлению мостовидных протезов определяются следующими факторами.

• Величиной дефекта зубного ряда в пределах от 1 до 2-3 зубов (т.е. при малых дефектах).


• Топографией дефекта (локализацией).


• Характером дефекта - включенный или концевой (3-й и 4-й класс по Кеннеди).


• Направленность дефекта (прямолинейный или криволинейный).


• Состоянием твердых тканей и периодонта опорных зубов и зубов-антагонистов.


• Окклюзионными взаимоотношениями.
  Оптимальным вариантом для изготовления мостовидных протезов являются малые и средние включенные дефекты, реже концевые; прямолинейное расположение дефекта; здоровый пародонт; средняя величина клинических коронок опорных зубов; правильное положение опорных зубов (их длинные оси параллельны); правильные окклюзионные взаимоотношения.
  Абсолютные противопоказания к изготовлению мостовидных протезов.


• Большие по протяженности дефекты.


• Дефекты, ограниченные зубами с различной функциональной ориентировкой волокон периодонта.
  Относительные противопоказания к изготовлению мостовидных протезов.


• Подвижные опорные зубы.


• Низкие клинические коронки опорных зубов.


• Опорные зубы, имеющие небольшой запас резервных сил пародонта (с высокими клиническими коронками и короткими корнями).
  К мостовидными протезам предъявляются определенные требования, касающиеся в первую очередь жесткости конструкции. Противостоять повышенной физиологической нагрузке может лишь протез, обладающий достаточной прочностью. Не менее важны эстетические качества мостовидных протезов (наиболее выгодны в этом отношении металлокерамические протезы). С точки зрения гигиены большое значение имеет отношение промежуточной части протеза к окружающим тканям протезного ложа. Во фронтальном отделе она должна касаться слизистой оболочки (касательная форма), а в боковом отделе между телом протеза и слизистой оболочкой должно оставаться свободное пространство (промывная форма). В поперечном сечении форма промежуточной части напоминает треугольник.
  Клинико-лабораторные этапы изготовления паяного мостовидного протеза.
  1.Клинический. Препарирование зубов под опорные коронки. Снятие оттисков.

1. Лабораторный. Отливка гипсовой модели. При необходимости изготовление восковых базисов с прикусными валиками.


2. Клинический. Определение центрального соотношения.


3. Лабораторный. Изготовление опорных металлических штампованных коронок.


4. Клинический. Припасовка коронок на опорные зубы. Снятие оттисков с челюстей (с припасованными коронками).


5. Лабораторный. Изготовление промежуточной части мостовидного протеза.


6. Клинический. Припасовка мостовидного протеза в полости рта.


7. Лабораторный. Шлифовка и полировка мостовидного протеза.


8. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
   Препарирование опорных зубов под металлические штампованные коронки не отличается от такового при изготовлении одиночных коронок, но важным моментом является создание параллельности обрабатываемых поверхностей (длинные оси опорных зубов должны быть приблизительно параллельны).
   
   Недостатком паяных мостовидных протезов является наличие припоя, который состоит из металлов, вызывающих у отдельных пациентов непереносимость. Также возможно окисление шва припоя, возникновение явлений гальванизма, распаивание протеза на составляющие компоненты при холодной пайке. Неудовлетворительные эстетические свойства (металлический блеск) не позволяют использовать их для замещения дефектов фронтального отдела зубной дуги.
   Стремление сделать протезы более естественными привело к тому, что промежуточную часть мостовидного протеза облицовывают фарфором или пластмассой. Такой протез называется комбинированным. Чаще всего их применяют для замещения дефектов зубных рядов во фронтальном и боковых участках верхней челюсти, при нарушении эстетика лица.
   Клинико-лабораторные этапы изготовления комбинированного мостовидного протеза (паяного мостовидного протеза).


9. Клинический. Препарирование зубов под опорные коронки. Снятие оттисков.


10. Лабораторный. Отливка гипсовой модели. При необходимости изготовление восковых базисов с прикусными валиками.


11. Клинический. Определение центрального соотношения.


12. Лабораторный. Изготовление опорных металлических штампованных коронок.


13. Клинический. Припасовка коронок на опорные зубы. Снятие оттисков с челюстей.


14. Лабораторный. Изготовление промежуточной части (тела) мостовидного протеза.


15. Клинический. Припасовка каркаса мостовидного протеза в полости рта.


16. Лабораторный. Изготовление пластмассовой облицовки поверхности протеза.


17. Клинический. Припасовка готового мостовидного протеза в полости рта.


18. Лабораторный. Окончательная полировка мостовидного протеза.


19. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
    Так как паяные мостовидные протезы обладают рядом недостатков, изготавливаются цельнолитые мостовидные протезы. Показания к ним определяют исходя из общих положений при определении показаний к протезированию мостовидными протезами и особенностей препарирования под литые цельнометаллические коронки.
    Клинико-лабораторные этапы изготовления цельнолитого мостовидного протеза.


20. Клинический. Препарирование зубов под опорные коронки. Снятие оттисков.


21. Лабораторный. Отливка комбинированной разборной модели. При необходимости изготовление восковых базисов с прикусными валиками.


22. Клинический. Определение центрального соотношения


23. Лабораторный. Изготовление цельнолитого мостовидного протеза.


24. Клинический. Припасовка цельнолитого мостовидного протеза в полости рта.


25. Лабораторный. Шлифовка и полировка мостовидного протеза.


26. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
    Металлопластмассовые мостовидные протезы применяются в случае, когда предъявляются более высокие требования к эстетике протеза. Обязательно учитываются показания и противопоказания к изготовлению цельнолитых протезов, наличие или отсутствие аллергической реакции на пластмассу.
    Клинико-лабораторные этапы изготовления металлопластмассового мостовидного протеза.


27. Клинический. Препарирование зубов под опорные коронки. Снятие оттисков.


28. Лабораторный. Отливка разборной комбинированной модели. При необходимости изготовление восковых базисов с прикусными валиками.


29. Клинический. Определение центрального соотношения.


30. Лабораторный. Изготовление каркаса цельнолитого мостовидного протеза.


31. Клинический. Припасовка каркаса в полости рта.


32. Лабораторный. Изготовление пластмассовой облицовки протеза.


33. Клинический. Припасовка готового мостовидного протеза в полости рта.


34. Лабораторный. Окончательная обработка и полировка протеза.


35. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.
    Разновидностью цельнолитых мостовидных протезов являются металлокерамические конструкции, которые в высокой степени отвечают эстетическим и функциональным требованиям. Показания и противопоказания определяются исходя их тех же критериев, что и при изготовлении одиночных металлокерамических коронок, также учитываются общие показания к лечению мостовидными протезами.
    Клинико-лабораторные этапы изготовления металлокерамических мостовидных протезов.


36. Клинический. Препарирование зубов. Определение цвета. Снятие оттисков.


37. Лабораторный. Отливка комбинированной разборной модели. Изготовление каркаса металлокерамического протеза.


38. Клинический. Припасовка каркаса в полости рта.


39. Лабораторный. Нанесение и обжиг грунтового и дентинного слоев.


40. Клинический. Припасовка мостовидного протеза в полости рта.


41. Лабораторный. Подкраска и глазурирование. Полировка.


42. Клинический. Фиксация мостовидного протеза на цемент.