لخّصلي

الصادرة من ومن ثَمَّ يجب استعراض تعريفات الممارسات القائمة على الأدلة المنظمات التي تمثل الممارسين والكلينيكيين الذين يعملون مع الأفراد ذوي اضطراب التوحد ، فإنه يعامل ويعالج في - كثير من الأحيان - على أنه حالة طبية . Sackett et al) ، ۱) إدارة الغذاء والدواء Food and Drug Administration في الولايات المتحدة الأمريكية تعد إدارة الغذاء والدواء وكالة فيدرالية مسئولة عن حماية الصحة العامة والنهوض بها ، فإن الدواء يجب أن يتم التأكد من أنـه آمن وفعال من خلال التجارب الكلينيكية متعددة المراحل. ۲) الأكاديمية الأمريكية لعلم الأعصاب American Academy of Neurology ومع ذلك ، وبما يتفق مع هذه المبادئ التوجيهية ، فإن القوة الأعلى لفئة التوصية (المعيار) من الممكن تحقيقها باستخدام الدليل المستمد من التصميمات البحثية الأخرى عندما تكون التجارب الكلينيكية العشوائية غير ممكنة. وهناك ممارستان ، ۳) علم أمراض النطق واللغة Speech - Language Pathology : وهذا التوضيح أكد أهمية تضمين وإعطاء وزن متساو للبحوث التي أجريت باستخدام طرق بحثية متعددة ، في الآونة الأخيرة قامت اثنتان من شركات التأمين الطبي الرئيسة في الولايات المتحدة الأمريكية بإجراء المراجعات المنهجية فيما يتعلق بالتدخلات الخاصة بالأطفال ذوي اضطراب طيف التوحد . والتقييم ، وأن الخدمات التربوية والنفسية من الممكن أن تكون مفيدة ، وأن عدداً من العلاجات لا يحظى بدعم إمبريقي لفعاليته . والعلوم والعلوم ودعا باحثون آخرون لإدراج أوسع للطرق البحثية المختلفة (2004 , Drake et al) . ثانياً : تعريفات الصحة النفسية : (۱) الطب النفسي للأطفال والمراهقين Child and Adolescent Psychiatry الأكاديمية الأمريكية للطب النفسي للأطفال والمراهقين لديها - منذ وقت طويل - التزام بإدراج الممارسات القائمة على الأدلة في ممارساتها ، وتشمل هذه المبادئ التوجيهية المبادئ Walkup et al) . وبالرغم من أن الممارسات القائمة على الأدلة يتم التأكيد عليها في العديد من برامج ونصوص التدريب الطبية النفسية ، لمعالجة الممارسات القائمة على الأدلة في علم النفس قامت الجمعية الأمريكية العلم النفس (American Psychological Association (APA بتشكيل فريق عمل للتدخلات النفسية لتحديد مجموعة من المبادئ التوجيهية التي من الممكن أن تستخدم التقييم العلاجات النفسية للأطفال (1998 , وهذه المبادئ التوجيهية أسست لثلاثة مستويات من الممارسات القائمة على الأدلة بالترتيب من المستوى الأعلى : الراسخة well - established ، والفعالة على الأرجح probably efficacious ، وتشكل الأساس الذي تستند إليه الأقسام الأخرى داخل الجمعية الأمريكية لعلم النفس لتعريف الممارسات القائمة على الأدلة المبادئ وقام لونيجان وآخرون (1998 , Lonigan, et al) بإدراج وتعديل المبادئ التوجيهية للجمعية الأمريكية لعلم النفس من أجل جمعية علم النفس الكلينيكي للأطفال والمراهقين. والمبادئ التوجيهية لهذه الجمعية تتشابه - بشكل كبير - مع التوجيهية لفريق عمل الجمعية الأمريكية لعلم النفس فيما عدا قضيتين أساسيتين ، وأحد التطبيقات المبكرة لمعايير الممارسات القائمة على الأدلة الخاصة بالجمعية الأمريكية لعلم النفس على التدخلات الخاصة بالأطفال ذوي اضطراب التوحد تم وشمل ذلك كلا من تحسين الأداء العام ، واستعرض روجرز وفيسمارا 2008 Rogers, أشار روجرز وفيسمارا إلى أن معظم الدراسات لم تحقق المعيار الأعلى (النوع) (۱) من أجل تحقيق الدقة ، ومعظم هذه الدراسات تم تصنيفها على أنها من النوع ۲ ، وبناء على استعراضهما فإن العلاجات القائمة على نموذج تحليل السلوك التطبيقي للوفاس (Lovass1987) تلقت المستوى الأعلى من التوصية الراسخة - well established ، وهذه التدخلات هي نموذج الخدمة المباشرة مع مكون تدريب الوالدين (1998 , والعلاج العملي للغة الذي ينقله الوالدان (2004 , Procedural and Coding Manual for Review of Evidence وهذه المبادئ التوجيهية جديرة بالملاحظة لأنها تحتوي على مبادئ توجيهية منفصلة لأربعة مناهج بحثية مختلفة : بحوث التصميم الجمعي، وبحوث العينة الواحدة ، وبالإضافة إلى ذلك فإن المبادئ التوجيهية لعلم النفس المدرسي قامت بتوسيع نطاق الممارسات القائمة على الأدلة مع إدراج طرق البحث النوعي والتقييمات التأكيدية للبرنامج. والتصميمات التجريبية ذات العينة الواحدة. ذوي اضطراب التوحد ، الدعم الجيد good support ، بدون دعم no support . وهما التدريب على التواصل الوظيفي أو تحليل السلوك التطبيقي وأوضح تحديث عام ٢٠٠٧ أن هناك ممارستين ، والتدريب المكثف على التواصل ، كما قررت اللجنة - أيضاً - أن علاجاً واحداً التدريب على التكامل السمعي) يكون في المستوى الخامس ، وعلاجاً واحداً (البرنامج التربوي النفسي لمانح (الرعاية يكون في المستوى الرابع. وبشكل جماعي ، فإن استعراض فريق العمل والتحديثات كل سنتين للتدخلات للعديد من اضطرابات الطفولة يتيح نموذجاً لتنفيذ الممارسات القائمة على الأدلة على نطاق واسع واستمر المختصون في مجالات الصحة النفسية كي يكونوا جزءاً لا يتجزأ في علاج الأفراد ذوي اضطراب التوحد . وبالتالي فإن التطوير المستمر للممارسات القائمة على الأدلة في علم النفس يستمر كي يكون الاهتمام الأكبر للممارسين الذين يعملون مع الأطفال ذوي اضطراب التوحد . والعديد من الاستعراضات الأكثر إتقاناً لتدخلات اضطراب التوحد أجريت بواسطة علماء النفس ، وتنص على الممارسات القائمة على الأدلة للمختصين في الصحة النفسية ، Norcross et al) . فإن كثيراً من الممارسات ذات الأسماء المختلفة وجد أن لها خصائص إجرائية متشابهة جداً ، إن لم تكن متطابقة. تم وضع اسم عام ، لكنها متشابهة جداً في أسلوب التقديم ، وقد حدد شامبلس وآخرون (1996 , الراسخة Well - established" ، ومجموعات مشاركين محددة بوضوح ، ولكن ليس مطلوباً) ، وأيا من الخصائص الثلاثة الآتية : دراستين جماعيتين قويتين يقوم بهما نفس الباحث تظهران أن العلاج يكون أو مماثل لعلاج راسخ ت ثلاث دراسات أو أكثر ذات تصميم العينة الواحدة تتضمن تصميماً قوياً وتقارن التدخل بتدخل آخر . حيث نشرت جمعية علم النفس الأمريكية بأقسامها المختلفة وثائق منفصلة تحدد معايير تصنيف العلاجات على أساس نوعية البحوث التي تدعم تلك العلاجات. فقد اتفق الجميع على ما ينبغي أن تكون عليه المعايير في تصنيف الأدلة العلمية . ويرد أدناه وصف لهذه المعايير تم إجراؤهما في اثنين على الأقل من إعدادات البحوث المستقلة ، قوة إحصائية كافية للكشف الاختلافات المعتدلة (۳) استخدم أدلة العلاج أو ما يعادلها منطقيا للعلاج ، وعالج مشكلات محددة، المناسبة المعيار ٢ : العلاج الفعال على الأرجح Probably efficacious treatment : يجب أن يكون هناك على الأقل اثنان من التجارب الجيدة التي تبين أن العلاج متفوق (إحصائيا بشكل ملحوظ جدا على المجموعة الضابطة في قائمة الانتظار ، Glasgow, وتعرف بأنها النتائج الإيجابية ناقص النتائج السلبية والخطط التي ستعتمد التدخل ٤. التنفيذ : مدى تنفيذ التدخل على النحو المقصود في العالم الحقيقي ه الإبقاء : مدى استمرار البرنامج مع مرور الوقت وهذا الإطار يتم المدرسية ، وفعالية النهج المستخدمة عادة في مجال التربية الخاصة . ويمكن للمهنيين اعتماد هذا الإطار - كلما كان ذلك ممكنا - في و "مقبول" في هذه الحالة يعني أن النهج المعتمد لديه والموارد المالية هو أكثر مما تبرره الفوائد الإيجابية التي تحققت ؛ ۲) المشاركون المستهدفون والمنفذون للنهج يظهرون مستويات عالية من الرضـا علـى أساس التعرض له. والطلاب ، ومعايير الأدلة المقننة . Cook, & Odom) ويوجد تباين كبير بين برامج الوقاية والعلاج التي يتم تحديدها على أنها قائمة على الأدلة ، من حيث درجة الأدلة الداعمة . وقد أوضح سيكستون وكوب - غوردون (2009 , إلى البرامج القائمة على الأدلة اعتمادا على قوة وأهمية نتائج والتدخلات العلاجات المستندة إلى الأدلة هي تلك التي تسترشد بالبحوث النفسية ، أو البحوث المتعلقة بالعوامل العلاجية المشتركة. وقد تكون هذه العلاجات ، على سبيل المثال ، وقد تحتوي هذه الفئة - أيضاً - على بعض الاتجاهات الأساسية المرتبطة التي لا تكون محددة في تدخل معين ، ولم يتم اختبارها على وجه التحديد ، ولكنها تعتبر مبادئ مركزية للعديد من نماذج العلاج على سبيل المثال ، وتستخدم بشكل أقل بكثير في سياقات محددة أو مع عملاء محددين (2011 , واقترح برويك 1999 Berwick أنه يوجد في الرعاية الصحية المعاصرة ۱) نظرية التفاح الفاسد Theory of Bad Apples وتفترض هذه النظرية أن أفضل طريقة لتحقيق الجودة تكون عن طريق اكتشاف ومن الضروري لهذا النهج البحث عن العناصر الخارجية ، وهذا النهج يؤدي إلى القوى العاملة الدفاعية والمدركة ، ۲) نظرية التحسين المستمر Theory of Continuous Improvement : وهذا النهج يرى أن المشكلات ، فإن المشكلة بشكل عام ليست واحدة من الدافعية أو بذل الجهد ولكنها بدلاً من ذلك واحدةً من تصميم الوظيفية الفقير ، وطبقاً لهذه النظرة فإن التحسن الحقيقي في الجودة يعتمد على فهم ومراجعة عمليات الإنتاج على أساس البيانات حول العمليات ذاتها . مبادئ وخطوات الممارسات القائمة على الأدلة يرى دراكي وآخرون (2005 , والتدخل ، والمراجعات المنهجية ، واستعراضات التحليل التجميعي ، والمراجعات المنهجية الأخرى الخطوة الرابعة : أخذ نتائج التوليف ، يتميز بالكفاءة معايير إنشاء الممارسات القائمة على الأدلة : فإنه يتعين على الاختصاصي دراسة كل من فائدة هذه البرامج وكيفية تنفيذها عمليا لتعزيز الخدمات المقدمة للأشخاص ذوي الإعاقة العقلية والنمائية . فإنه من النظر في القوالب المفاهيمية التي يمكن استخدامها أو تكييفها للمساعدة في المضي قدما في الممارسات القائمة على الأدلة مع الأفراد والجماعات ذوي الإعاقة العقلية والنمائية المفيد العلاج؟ ما المتغيرات التابعة المنطقية ، التغير على مقياس كلينيكي ، فعالية العلاج؟ ١٠. هل يمكن ترتيب الأدلة لتقديم تسلسل هر إذا كان العلاج Y يوجد دليل أكثر قليلاً على فعاليته لكن تكاليفه 10 ، فما الذي يجب أن تكون ما مدى أهمية الصلاحية الاجتماعية أو تقبل العميل؟ مـن هـم جميع أصحاب المصلحة ، sensitive" ؟ هل تطبيق الممارسات القائمة على الأدلة - أيضاً - مسألة مهارة؟ هل يستطيع الممارس أن يكون في الملعب الصحيح من الناحية النظرية على الأقل ، ماذا لو أن أي شيء في حالة معينة من الممكن أن يتجاوز هذه الأدلة؟ يمكن ورأي الخبراء تؤثر - أيضاً - في وضع المبادئ ولكن هذا يثير تساؤلات أخرى حول ما هي الخبرة الكلينيكية وقيم المريض بالضبط؟ وكيف يرتبطان بأفضل البحوث؟ وفيما يتعلق بالجانب الأول تثار أسئلة مثل : & Holon) مجموعة من المعايير مثل التجارب الكلينيكية العشوائية ، والمقارنة مع والتصاميم من خلال تضمين تعريفات واضحة للعينات ، مثل الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية والعقلية ، والمقابلات التي تحدد المشكلة أو مركز الاهتمام . ت - تحقيق أقصى قدر من سلامة العلاج ، وتم تحديده بشكل كاف في قـسـم الإجراءات في مقالات المجلات ذات التدريب والمراقبة الفعالة للمعالج ، بناء على عينات حقيقية للسلوك المعالج ث - التحليل الدقيق للبيانات وتفسير النتائج التي تم ضبطها من أجل الكشف عن التناقض التمييزي الناتج عن مجموعات العلاج . وليس بناء على التقارير الذاتية ح - تقييم الدلالة الكلينيكية للتأثير ، د - الصلاحية الاجتماعية ص - فعالية التكلفة كما اقترح شوربيتا وآخرون (2002 , فإنه يمكن تقييمه بناءً على تأثيره على السلوك

"
•
هذه
والعنصر الوحيد المشترك بين هذه العناصر الأحد عشر هو أن كل واحد من العناصر يتألف من إجراءات التدخل أو التركيبات التي يبدو أنها تشترك في الخصائص
الأساسية (2009 ,NAC)
التوحد :
الصادرة من
يعد ميدان اضطراب التوحد المعمل الأساسي الذي اعتمل فيه مفهوم الممارسات القائمة على الأدلة . ومن ثَمَّ يجب استعراض تعريفات الممارسات القائمة على الأدلة المنظمات التي تمثل الممارسين والكلينيكيين الذين يعملون مع الأفراد ذوي اضطراب التوحد ، مع الوضع في الاعتبار أن البحوث في مجال التوحد يقوم بإجرائها الباحثون عبر العديد من المجالات باستخدام طرق بحثية علمية مختلفة . وبذلك يكون من الضروري إتاحة استعراض للتفسيرات المختلفة للممارسات القائمة على الأدلة في بحوث التوحد . ويتضح ذلك في الآتي : .
أولاً : التعريفات الطبية :
.
بالرغم من أن الأسباب الدقيقة لاضطراب التوحد ما زالت غير معروفة ، فإنه يعامل ويعالج في - كثير من الأحيان - على أنه حالة طبية . وبالتالي فإن العديد من الأفراد في المجال الطبي يتم إشراكهم في علاج الأطفال ذوي اضطراب التوحد . وفي حين أن معظم المجالات الطبية تتبع تعريف الممارسات القائمة على الأدلة الذي حدده ساكيت وآخرون (2000 ,.Sackett et al) ، إلا أن العديد من المنظمات قدمت محكات محددة للممارسات القائمة على الأدلة يتم تطبيقها على التدخلات والممارسات المعدة للأفراد ذوي اضطراب التوحد. ويمكن توضيح ذلك في الآتي :
(۱) إدارة الغذاء والدواء Food and Drug Administration
في الولايات المتحدة الأمريكية تعد إدارة الغذاء والدواء وكالة فيدرالية مسئولة عن حماية الصحة العامة والنهوض بها ، بما في ذلك اعتماد وتنظيم الأدوية . وكي يتم الحصول على موافقة من إدارة الغذاء والدواء ، فإن الدواء يجب أن يتم التأكد من أنـه آمن وفعال من خلال التجارب الكلينيكية متعددة المراحل. وأحد أمثلة تطبيق معايير الأدلة على علاج اضطراب التوحد في المجال الطبي هو الموافقة الأخيرة علـى عقــار ريسبريدون Risperidone لعلاج التهيج المفرط أي) المشكلات السلوكية الخطيرة) لــدى الأطفال والمراهقين ذوي اضطراب التوحد الذين تتراوح أعمارهم بين ٥ سنوات وحتى ١٦ عاماً (2007 ,.Sahill et al) . وحديثاً تمت الموافقة - أيضاً - على عقار
أريبيبرازول Aripiprazole لعلاج التهيج المفرط لدى الأفراد ذوي اضطراب التوحد الذين تتراوح أعمارهم بين ٦ سنوات وحتى ١٧ عاماً (2009 ,Bristol - Myres) . ويعد كل من عقار ريسبريدون وعقار أريبيبرازول هما - فقط - العقاران اللذان حققا معايير الأدلة الخاصة بإدارة الغذاء والدواء
(۲) الأكاديمية الأمريكية لعلم الأعصاب
American Academy of Neurology
قامت هذه المنظمة بتحديث مبادئها التوجيهية لتقييم فعالية البحوث والعلاجات . وتؤكد هذه المبادئ التوجيهية على أن تجارب الضبط العشوائي هي الطريقة المفضلة للحصول على أعلى تقييم لقوة الدليل . ومع ذلك ، وبما يتفق مع هذه المبادئ التوجيهية ، فإن القوة الأعلى لفئة التوصية (المعيار) من الممكن تحقيقها باستخدام الدليل المستمد من التصميمات البحثية الأخرى عندما تكون التجارب الكلينيكية العشوائية غير ممكنة. وتحتوي المبادئ التوجيهية - أيضاً - على طريقة لقياس قوة الأدلة بالنسبة للبحوث الفردية ، والتي تتكامل - بعد ذلك - في ثلاث فئات لقوة التوصية (بالترتيب من المستوى الأعلى : المعيار Standard ، التوجيه Guideline ، وخيار الممارسة
(Practice Option
واعتمد فيليبك وآخرون (2000 ,.Filipek et al) إصداراً سابقاً من المبادئ التوجيهية ، وقاموا بتطبيقها لفحص وتشخيص اضطراب التوحد . ومَعْلَمُ الممارسة الخاصة بهم يضع الخطوط العريضة لعملية ذات مستويين للرصد النمائي الروتيني لجميع الأطفال ، والتقييم التشخيصي للأطفال ذوي اضطراب طيف التوحد عندما يتم الكشف عن المخاطر. وهناك ممارستان ، هما الفحص الجيني والاختبار الانتقائي للتمثيل الغذائي ، حصلا على أعلى مستوى من التوصية
(۳) علم أمراض النطق واللغة Speech - Language Pathology :
الجمعية الأمريكية للكلام - اللغة - السمع - American Speech - Language (Hearing Association (ASHA هي منظمة مهنية علمية معتمدة للأفراد الذين يعملون في علوم السمع والكلام. ولهذه الجمعية تعريفها للممارسات القائمة على الأدلة مع التركيز على التكامل بين الدليل الإمبريقي ، والخبرة الكلينيكية ، وقـيم العميل (2004 ,.Robey et al) . وقام مولين (2007 Mullen) - حديثاً - بتوضيح مستوى نظام الدليل الخاص بتقييم الدراسات لهذه الجمعية . وهذا التوضيح أكد أهمية تضمين وإعطاء وزن متساو للبحوث التي أجريت باستخدام طرق بحثية متعددة ، وفكرة أن البحوث يمكن تلخيصها حتى عند استخدام الطرق البحثية المختلفة . وأحد الإسهامات لتطوير الممارسات القائمة على الأدلة في مجال اضطراب التوحد هو الدليل الحالي للمبادئ التوجيهية لمعالجي الكلام - اللغة (2006 ASHA) . وبالرغم من أن هذا الدليل كُتب لمعالجي الكلام - اللغة فإن المبادئ التوجيهية توفر ملخصاً رائعاً للعديد من جوانب العمل مع الأفراد ذوي اضطراب التوحد التي تربط بين التخصصات التي تشتمل على التقييم ، والفحص ، والتشخيص ، والتدخل ، والتخطيط للبرنامج . (٤) شركات التأمين الطبي Medical Insurance Companies . في الآونة الأخيرة قامت اثنتان من شركات التأمين الطبي الرئيسة في الولايات المتحدة الأمريكية بإجراء المراجعات المنهجية فيما يتعلق بالتدخلات الخاصة بالأطفال ذوي اضطراب طيف التوحد . وقد سلطت التقارير الضوء على زيادة الرقابة من قبل هذه الشركات لضمان أن تكون الممارسات الخاصة بالأطفال ذوي اضطراب طيف التوحد ممارسات قائمة على الأدلة . ومع استمرار توجه الممارسات القائمة على الأدلة لكسب الاهتمام، فإن هذا التوجه في تزايد مستمر Blue Cross and Blue Shield)
. 2009; Cigna, 2008)
وأحد الأسئلة المحددة التي تم تناولها في التقرير الذي قدمته شركة Blue Cross and Blue Shield عام ۲۰۰۹ يتمركز حول فعالية التدخل السلوكي المكثف المبكر . وبعد إجراء استعراض لست عشرة دراسة للتدخل قررت الشركة أن جودة البحوث والنتائج غير المتناسقة لا تسمح بإقرار الاستنتاجات حول فعالية التدخلات . وتعد المبادئ التوجيهية التي قدمتها شركة Cigna أكثر شمولية في نطاقها وتغطي مجموعة واسعة من قضايا التشخيص ، والتقييم ، والعلاج . واستنتج ملخص المبادئ التوجيهية أنه لا يوجد علاج طبي تم إرساؤه لاضطراب التوحد ، وأن الخدمات التربوية والنفسية من الممكن أن تكون مفيدة ، وأن عدداً من العلاجات لا يحظى بدعم إمبريقي لفعاليته .
الممارسات القائمة على الأدلة في التربية الخاصة
والتأكيد الذي وضع على الممارسات القائمة على الأدلة في المجالات الطبية المعنية باضطراب التوحد يعد كبيراً . وللأسف يوجد تناقض كبير في كيفية تعريف الدليل . وجزء من هذا التناقض من المحتمل أن يكون بسبب النطاق الكبير الذي يشمله المجال الطبي مثل : الخدمات الطبية المساعدة ، والجراحة ، وعلم الوراثة ، والعلوم
الأساسية) . والتأكيد الذي وضع على الممارسات القائمة على الأدلة في المجالات الطبية المعنية باضطراب التوحد يعد كبيراً. وللأسف يوجد تناقض كبير في كيفية تعريف الدليل . وجزء من هذا التناقض من المحتمل أن يكون بسبب النطاق الكبير الذي يشمله المجال الطبي مثل : الخدمات الطبية المساعدة ، والجراحة ، وعلم الوراثة ، والعلوم
الأساسية) .
وفي مناقشاتهم للممارسات القائمة على الأدلة أكد ساكيت وزملاؤه Sackett and Colleagues أن الممارسات القائمة على الأدلة يجب ألا تقتصر على الدليل الذي تم الحصول عليه من التجارب العشوائية والتحليل التجميعي . ودعا باحثون آخرون لإدراج أوسع للطرق البحثية المختلفة (2004 ,.Drake et al) . ومع ذلك فإن بعض الأفراد في المجال الطبي يتمسكون بالاعتماد على تعريف الممارسات القائمة على الأدلة الذي يقتصر على إيضاح التفوق إلى شرط الضبط في اثنين من التجارب الكلينيكية العشوائية التي قام بإجرائها فرق بحثية مستقلة . وعلى هذا الأساس توجد آراء مختلفة حول العلاجات التي تعتبر قائمة على الأدلة
ثانياً : تعريفات الصحة النفسية : (۱) الطب النفسي للأطفال والمراهقين
. Child and Adolescent Psychiatry
الأكاديمية الأمريكية للطب النفسي للأطفال والمراهقين لديها - منذ وقت طويل - التزام بإدراج الممارسات القائمة على الأدلة في ممارساتها ، خاصة المبادئ التوجيهية القائمة على الدليل ، بالنسبة للأطباء الممارسين . وتشمل هذه المبادئ التوجيهية المبادئ
المنشورة ، والتي تركز على مدى من الاضطرابات التي تشمل اضطراب التوحد وتركز - أيضاً - على التدخلات المحددة التي تشتمل على العلاجات بالعقاقير (2009 ,.Walkup et al) . وبالرغم من أن الممارسات القائمة على الأدلة يتم التأكيد عليها في العديد من برامج ونصوص التدريب الطبية النفسية ، وأن هناك العديد من الأفراد ذوي اضطراب التوحد يلتقون مع الأطباء النفسيين في التشخيص والعلاج ، فإن تأثير ووجود الممارسات القائمة على الأدلة كان أقل وضوحاً وتأثيراً في التخصصات الأخرى ، مثل علم النفس

(۲) علم النفس Psychology ،
لمعالجة الممارسات القائمة على الأدلة في علم النفس قامت الجمعية الأمريكية العلم النفس (American Psychological Association (APA بتشكيل فريق عمل للتدخلات النفسية لتحديد مجموعة من المبادئ التوجيهية التي من الممكن أن تستخدم التقييم العلاجات النفسية للأطفال (1998 ,Chambless, & Hollon) . وهذه المبادئ التوجيهية أسست لثلاثة مستويات من الممارسات القائمة على الأدلة بالترتيب من المستوى الأعلى : الراسخة well - established ، والفعالة على الأرجح probably efficacious ، والتجريبية experimental) . وتمثل هذه المبادئ التوجيهية واحداً من التعريفات الأولى للممارسات القائمة على الأدلة في العلوم الاجتماعية ، وتشكل الأساس الذي تستند إليه الأقسام الأخرى داخل الجمعية الأمريكية لعلم النفس لتعريف الممارسات القائمة على الأدلة
و تعريف الممارسات القائمة على الأدلة في علم النفس يركز على ثالوث العناصر انطلاقاً من رؤية ساكيت وآخرين (2000 ,.Sackett et al) . وتخضع المبادئ التوجيهية الأصلية للمراقبة المستمرة والنقاش، وتم تحديثها مؤخراً APA Presidential Task)
Force on Evidence - Based Practices, 2006)
.
المبادئ
وقام لونيجان وآخرون (1998 ,.Lonigan, et al) بإدراج وتعديل المبادئ التوجيهية للجمعية الأمريكية لعلم النفس من أجل جمعية علم النفس الكلينيكي للأطفال والمراهقين. والمبادئ التوجيهية لهذه الجمعية تتشابه - بشكل كبير - مع التوجيهية لفريق عمل الجمعية الأمريكية لعلم النفس فيما عدا قضيتين أساسيتين ، هما : لم يُشترط وجود دليل للعلاج لتحقيق أعلى مستوى من الفاعلية ، كما أنه تم تحديد عدد ضروري من المشاركين في التصميمات التجريبية للعينة الواحدة كي يكون العلاج ممارسة قائمة على الأدلة على سبيل المثال : ثلاث دراسات منفصلة ذات تسعة مشاركين على الأقل. وتجدر الإشارة إلى أن المستوى الثالث (فعالة على الأرجح من الممكن تحقيقه في الأدلة المستمدة من التحقق التجريبي .
وأحد التطبيقات المبكرة لمعايير الممارسات القائمة على الأدلة الخاصة بالجمعية الأمريكية لعلم النفس على التدخلات الخاصة بالأطفال ذوي اضطراب التوحد تم
إجراؤها بواسطة روجرز (1998 ,Rogers) . وأوضح هذا الاستعراض أنه لا توجد تجارب الضبط العشوائي التي تم إجراؤها على التدخلات من أجل الأطفال الصغار ذوي اضطراب التوحد ، وخلص في نهاية المطاف إلى أنه لا يوجد واحد من البرامج الشاملة الثمانية التي تم استعراضها أظهر الأدلة اللازمة لتحقيق معايير الممارسات القائمة على الأدلة
ومؤخراً قدم كل من روجرز وفيسمارا 2008 Rogers, & Vismara) مراجعة محدثة لبرامج التدخل المبكر للسنة العاشرة على التوالي. وأوضحا أن العديد من تجارب الضبط العشوائي أثبتت كلا من التأثيرات قصيرة وطويلة المدى ، وشمل ذلك كلا من تحسين الأداء العام ، وكذلك المستويات المنخفضة من السلوك غير التكيفي . وعلى الجانب الآخر أوضحا أنه نظراً لقلة المعلومات المتاحة فإن القضايا المتعلقة بأي التدخلات التي تتضمن تأثيراً أكبر، وأي المتغيرات تخفف هذه التأثيرات ، وإلى أي مدى يمكن توقع بقاء التحسن في المجالات ، تعد مثارا للجدل
•
واستعرض روجرز وفيسمارا 2008 Rogers, & Vismara) خمسة من
تجارب
الضبط العشوائي ، والدليل المستمد من الدراسات شبه التجريبية المتعددة ، حـول التدخلات المبكرة للأطفال الصغار ذوي اضطراب التوحد
•
وباستخدام التصنيف المستمد من دراسات ناثان وجورمان & Nathan (2007 ,2002 ,Gorman ، والتي تتراوح بين النوع ١ تجارب الضبط العشوائي والنوع ٦ (تقارير الحالة) ، أشار روجرز وفيسمارا إلى أن معظم الدراسات لم تحقق المعيار الأعلى (النوع) (۱) من أجل تحقيق الدقة ، ومعظم هذه الدراسات تم تصنيفها على أنها من النوع ۲ ، والذي تم توسيعه ليتضمن التصميمات التجريبية ذات العينة الواحدة ، أو النوع ٣ . وبناء على استعراضهما فإن العلاجات القائمة على نموذج تحليل السلوك التطبيقي للوفاس (Lovass1987) تلقت المستوى الأعلى من التوصية الراسخة - well established ، وعلاجات الاستجابة الجوهرية لكويجل وكويجل & ,Koegel) (2006 ,Koegel تلقت المستوى الثاني من التوصية (فعال) على الأرجح probably Efficacious) ، بينما وجدت ثلاثة تدخلات حصلت على المستوى الثالث من التوصية (ربما تكون فعالة possibly efficacious) ، وهذه التدخلات هي نموذج الخدمة المباشرة مع مكون تدريب الوالدين (1998 ,.Jocelyn et al) ، والتدخل النمائي القائم علـى المنزل الذي ينقله الوالدان (2002 ,.Drew et al ، والعلاج العملي للغة الذي ينقله الوالدان (2004 ,.Aidred et al) ، وهذه التدخلات الثلاثة أعطيت هذا المركز بناء على نتائج دراسة واحدة لكل منها ، وهناك حاجة لمزيد من التكرار قبل التوصل إلى استنتاجات أكثر ثقةً .
وقام القسم السادس عشر للجمعية الأمريكية لعلم النفس وجمعية دراسة علــم النفس المدرسي بتوسيع المبادئ التوجيهية لفريق عمل الجمعية الأمريكية لعلم النفس وقامتا بتأليف الدليل الإجرائي والترميزي لاستعراض التدخلات القائمة على الدليل

Based
Procedural and Coding Manual for Review of Evidence
(2002 ,Interventions (Kratochwill, & Stoiber . وهذه المبادئ التوجيهية جديرة بالملاحظة لأنها تحتوي على مبادئ توجيهية منفصلة لأربعة مناهج بحثية مختلفة : بحوث التصميم الجمعي، وبحوث العينة الواحدة ، والبحوث النوعية ، والتقييم التأكيدي للبرنامج . وبالإضافة إلى ذلك فإن المبادئ التوجيهية لعلم النفس المدرسي قامت بتوسيع نطاق الممارسات القائمة على الأدلة مع إدراج طرق البحث النوعي والتقييمات التأكيدية للبرنامج. والتعريفات السابقة للممارسات القائمة على الأدلة من جانب الجمعية الأمريكية لعلم النفس قامت بتضييق نطاق الطرق البحثية إلى الطرق التجريبية الجمعية ، والتصميمات التجريبية ذات العينة الواحدة. وأتاح الدليل الإجرائي مبادئ توجيهية شديدة الوضوح ، ونماذج لتقييم العلاجات الفردية ، ومع ذلك فإنه لم يحدد كيفية توليف التقييمات لتحديد جودة الدراسة ويعد فريق عمل هاواي للأساس الإمبريقي للخدمات Hawaii Empirical Basis to Services Task Force ، والذي اكتمل عام ۲۰۰۲ ، أحد التطبيقات المباشرة لتكييف المبادئ التوجيهية للجمعية الأمريكية لعلم النفس للممارسات الخاصة بالأطفال
ذوي اضطراب التوحد ، وتم تحديثه كل عامين (2007 ,Chorpita, & Daleiden) . وفي استعراضهم للعلاجات المدعومة إمبريقياً استخدم فريق عمل هاواي خمسة مستويات من الأدلة بالترتيب من المستوى الأعلى : أفضل الأدلة best evidence ، الدعم الجيد good support ، الدعم المتوسط moderate support ، الحد الأدنى من الدعم minimal support ، بدون دعم no support . ولم تظهر النتائج الأولية عام ۲۰۰۲ تحقيق أي برنامج شامل لمعايير الممارسات القائمة على الأدلة . واثنان من التدخلات المركزية ، وهما التدريب على التواصل الوظيفي أو تحليل السلوك التطبيقي
ومع
وبرنامج التدخل القائم على مقدم الرعاية حصلا على تقدير المستوى الثالث ذلك فقد تم تأييده بأدلة من دراسة واحدة فقط . وأوضح تحديث عام ٢٠٠٧ أن هناك
ممارستين ، هما العلاج السلوكي المكثف ، والتدريب المكثف على التواصل ، حصلا على التقدير الأعلى أي أفضل دعم) . كما قررت اللجنة - أيضاً - أن علاجاً واحداً التدريب على التكامل السمعي) يكون في المستوى الخامس ، وعلاجاً واحداً (البرنامج التربوي النفسي لمانح (الرعاية يكون في المستوى الرابع. وبشكل جماعي ، فإن استعراض فريق العمل والتحديثات كل سنتين للتدخلات للعديد من اضطرابات الطفولة يتيح نموذجاً لتنفيذ الممارسات القائمة على الأدلة على نطاق واسع
.
واستمر المختصون في مجالات الصحة النفسية كي يكونوا جزءاً لا يتجزأ في علاج الأفراد ذوي اضطراب التوحد . وبالتالي فإن التطوير المستمر للممارسات القائمة على الأدلة في علم النفس يستمر كي يكون الاهتمام الأكبر للممارسين الذين يعملون مع الأطفال ذوي اضطراب التوحد . والعديد من الاستعراضات الأكثر إتقاناً لتدخلات اضطراب التوحد أجريت بواسطة علماء النفس ، أو تم نشرها في مجلات علمية خاصة ببحوث علم النفس. وبالإضافة إلى ذلك فإن هناك بعض التدخلات يتم تحديدها الآن على أنها ممارسات قائمة على الأدلة في علم النفس ، وتم تحديدها باستخدام معايير واضحة المعالم ومقبولة على نطاق واسع. وبالرغم من ذلك هناك العديد من للأفراد ذوي اضطراب التوحد يتم اعتبارها ممارسات قائمة على الأدلة ، وتنص على الممارسات القائمة على الأدلة للمختصين في الصحة النفسية ، عادة ما تغفل المعلومات حول اضطراب التوحد (2008 ,.Norcross et al) .
العلاجات
وفي النهاية فإن إدراج التدخلات التي اتضح أنها ذات فاعلية في دراسة واحدة فقط في بعض معايير الممارسات القائمة على الأدلة مدعاة للقلق . فالعلم يُبنى على منطق تكرار وتعيين الممارسات ، ودون تأثيرات متكررة قد يؤدي ذلك إلى مستوى أقل من الممارسة المثلى. وهذا يدعم الحاجة إلى فحص المعايير المستخدمة عند البحث عن الممارسات القائمة على الأدلة تصنيف الممارسات القائمة على الأدلة :
لتصنيف الممارسات استخدم الباحثون مصطلح الممارسة المعروفة جيداً well known practice ، كما هو معروف في الأدبيات التربوية (مثل : التدريب على
المحاولة المنفصلة ، ونظام التواصل بتبادل الصورة في مجال اضطراب التوحد وبأسلوب آخر ، فإن كثيراً من الممارسات ذات الأسماء المختلفة وجد أن لها خصائص إجرائية متشابهة جداً ، إن لم تكن متطابقة. وفي هذه الحالة ، تم وضع اسم عام ، أو وصف موجز ، وتم تجميع الأدلة المتعلقة بهذه الممارسات وثيقة الصلة . على سبيل المثال ، فإن التدخلات الطبيعية naturalistic interventions هي وصف مختصر تم وضعه لتسمية التدخلات التي أوضح المؤلفون أنها تطبق المبادئ السلوكية داخل أسلوب التفاعل الذي ينطوي على الاتباع following بدلاً من التوجيه directing . وهذه التدخلات تعرف في المجال بالعديد من الأسماء المختلفة ، مثل : التدريس البيئي milieu teaching (بما في ذلك الوسط البيئي المعزّز enhanced milicu ، والوسط البيئي قبل اللغوي pre - linguistic milieu ، والتدخلات القائمة على الأنشطة - activity based interventions ، والتدريس العرضي incidental teaching) ، لكنها متشابهة جداً في أسلوب التقديم ، وبالتالي متشابهة في إعداد الوصف المختصر . والدراسات التي تدعم واحدة من هذه التدخلات بالتالي تعتبر داعمة لفئة الممارسات التي يسميها الوصف الموجز .
وقد حدد شامبلس وآخرون (1996 ,.Chambless et al) مجموعة من معايير
تصنف الممارسة القائمة على الأدلة ، وذلك في الآتي :
•
الراسخة Well - established" ، وتتطلب أدلة للعلاج ، ومجموعات مشاركين محددة بوضوح ، وأيا من الخصائص الآتية :
أ دراستين تشتملان على مجموعة مستقلة مصممة تصميماً جيداً ، تبينان أن العلاج أفضل من العلاج الوهمي أو البديل ، أو يماثل علاجاً فعالاً مؤسساً . تسع دراسات أو أكثر تشتمل على تصميم العينة الواحدة تستخدم تصميمات قوية ومقارنة مع علاج بديل؟
۲. "فعالة على الأرجح Probably Efficacious" ، وتتطلب مجموعات مشاركين محددة بوضوح (يفضل وجود دليل للعلاج ، ولكن ليس مطلوباً) ، وأيا من الخصائص الثلاثة الآتية :
مختلفة
أ- دراستين تظهران نتائج أفضل من المجموعة الضابطة التي لا تتعرض
للعلاج . دراستين جماعيتين قويتين يقوم بهما نفس الباحث تظهران أن العلاج يكون
أفضل من العلاج الوهمي أو البديل ، أو مماثل لعلاج راسخ ت ثلاث دراسات أو أكثر ذات تصميم العينة الواحدة تتضمن تصميماً قوياً وتقارن التدخل بتدخل آخر .
واعتمدت مجموعات مهنية مختلفة معايير وتصنيفات مختلفة لتصنيف مستويات من الأدلة العلمية للتدخلات ، ولكنها ذات صلة ، حيث نشرت جمعية علم النفس الأمريكية بأقسامها المختلفة وثائق منفصلة تحدد معايير تصنيف العلاجات على أساس نوعية البحوث التي تدعم تلك العلاجات. وعلى الرغم من وجود بعض الاختلاف بين وثائق هذه الأقسام ، فقد اتفق الجميع على ما ينبغي أن تكون عليه المعايير في تصنيف الأدلة العلمية . ويرد أدناه وصف لهذه المعايير
:
المعيار ١ : العلاج الراسخ Well - established treatment : يجب أن يكون هناك اثنان من التجارب الجيدة ذات تصميم مجموعة ، تم إجراؤهما في اثنين على الأقل من إعدادات البحوث المستقلة ، وفرق البحث المستقلة ، مما يدل على الفعالية من خلال إظهار التدخل ليكون :
(۱) متفوقاً إحصائياً على العلاج الوهمي النفسي أو على علاج آخر
(۲) مكافئ (أو لا يختلف اختلافا كبيرا عن علاج راسخ بالفعل في تجارب ذات
عن
.
قوة إحصائية كافية للكشف الاختلافات المعتدلة (۳) استخدم أدلة العلاج أو ما يعادلها منطقيا للعلاج ، أجري مع العينة المستهدفة ، وعالج مشكلات محددة، وتم تحديد معايير إدراجه ، وتم اختیار مقاييس نتائج موثوقة وصحيحة ، واستخدمت تحليلات البيانات
المناسبة

المعيار ٢ : العلاج الفعال على الأرجح Probably efficacious treatment : يجب أن يكون هناك على الأقل اثنان من التجارب الجيدة التي تبين أن العلاج
متفوق (إحصائيا بشكل ملحوظ جدا على المجموعة الضابطة في قائمة الانتظار ، أو واحد أو أكثر من التجارب الجيدة التي تلبي معايير العلاجات الراسخة ، مع استثناء ، وهو كونه أجري في اثنين من إعدادات البحوث المستقلة ، وبواسطة فرق التحقيق المختلفة
واحد
المعيار : العلاج الفعال بشكل محتمل Possibly efficacious treatment : يجب أن تكون هناك دراسة "جيدة" واحدة على الأقل تبين أن العلاج فعال في غياب الأدلة المتضاربة .
المعيارة : العلاج التجريبي Experimental treatment : لم يتم اختبار هذا العلاج بعد في التجارب التي تفي بالمعايير المحددة للمنهجية وقد تم إعداد مقاييس أخرى لمعايير الأدلة ، وأوصاف نهج التصميم التي تنتج مستويات متباينة من الأدلة ، من قبل مركز تبادل المعلومات التابع لمعهد علوم التربية وجمعية بحوث الوقاية (2005 ,.Flay et al) . وقد وضعت غلاسكو وآخرون (1999 ,Glasgow, Vogt, & Boles) إطارا واسعا لتقييم أثر تدخلات تعزيز الصحة على الصحة العامة . ويتضمن هذا الإطار خمسة أبعاد للتقييم ، هي :
١. الوصول : نسبة العينة المستهدفة التي شاركت في التدخل
.
. الفاعلية : معدل نجاح التدخل إذا تم تنفيذه وفقا للمبادئ التوجيهية الموصى بها ، وتعرف بأنها النتائج الإيجابية ناقص النتائج السلبية
.٣ التبني : نسبة الإعدادات ، والممارسات ، والخطط التي ستعتمد التدخل ٤. التنفيذ : مدى تنفيذ التدخل على النحو المقصود في العالم الحقيقي
ه الإبقاء : مدى استمرار البرنامج مع مرور الوقت
وهذا الإطار يتم المدرسية ، ومجال الاضطرابات السلوكية والانفعالية. وعلاوة على ذلك ، فإنه يوفر أساسا لطرح أسئلة البحث عن طبيعة ، وفاعلية ، وفعالية النهج المستخدمة عادة في مجال التربية الخاصة . ويمكن للمهنيين اعتماد هذا الإطار - كلما كان ذلك ممكنا - في
نقله مباشرة إلى التخصصات الفرعية المهنية للصحة النفسية
تقييم الابتكارات التي يجري النظر فيها للاعتماد الممكن لتحقيق نتائج الوقاية والتدخل .
ويُنظر إلى اعتماد التدخلات والممارسات الخاصة بالطلاب ذوي الاضطرابات السلوكية والانفعالية في البيئات والسياقات المدرسية على سبيل المثال - كمسألة حماية للمستهلك (2008 ,Detrich ) . أي أن النُّهُج التي يتم الترويج لها باعتبارها حاجة فاعلة أو فعالة لتكون في المتناول ، وفعالة من حيث التكلفة ، يجب أن تحمل القدرة على إنتاج نتائج المستهلك المقبولة . و "مقبول" في هذه الحالة يعني أن النهج المعتمد لديه
احتمال معقول لحل مشكلة أو علاج اضطراب بهذه الطريقة ، والتي فيها يكون : (۱) استثمار الوقت ، والجهد ، والموارد المالية هو أكثر مما تبرره الفوائد الإيجابية التي
تحققت ؛
(۲) المشاركون المستهدفون والمنفذون للنهج يظهرون مستويات عالية من الرضـا علـى أساس التعرض له. ويجب على المهنيين طرح سؤالين رئيسين في تقييم نتائج الابتكار ، هما :
(۱) هل هناك أدلة بحثية على أن التعرض له ينقل المشاركين إلى أو يقربهم من المعدل الطبيعي للأداء على مقاييس النتائج المستخدمة؟ ؛ (۲) هل نتائج التدخل والأساليب المستخدمة لتحقيقها مقبولة للمستهلكين المستهدفين (أولياء الأمور ، والطلاب ، والمعلمين)؟
وهناك العديد من القوائم ومقاييس التدخلات الموصى بها ، وهي متاحة الآن على نطاق واسع ، ولكن العديد منها لم يتم فحصه بدقة بالمعايير الأربعة المذكورة عاليه ، ومعايير الأدلة المقننة . 2013 ,Cook, & Odom)
ويوجد تباين كبير بين برامج الوقاية والعلاج التي يتم تحديدها على أنها قائمة على الأدلة ، من حيث درجة الأدلة الداعمة . وقد أوضح سيكستون وكوب - غوردون (2009 ,Sexton, & Coop - Gordon أن هناك مستويات مختلفة من الأدلة التي توضح أن البرامج عادة ما تتراوح بين تلك الأدلة المستنيرة evidence informed إلى الواعدة promising ، إلى البرامج القائمة على الأدلة اعتمادا على قوة وأهمية نتائج
والتدخلات العلاجات المستندة إلى الأدلة هي تلك التي تسترشد بالبحوث النفسية ، أو البحوث المتعلقة بالعوامل العلاجية المشتركة. وتستند الأدلة الخاصة بالبرنامج - في المقام الأول - إلى استقراء الأدلة التجريبية المحددة صراحة ، أو الموجودة مسبقا للمكونات المشتركة مثل مهارات التكيف المعرفي لنموذج العلاج القائم على الأدلة الذي تم التحقق منه بالفعل ، للإشارة إلى أن هذه العلاجات تحظى بالأدلة . وقد تكون هذه العلاجات ، على سبيل المثال ، تدخلات ليس لديها أدلة بحثية مباشرة ، ولكنها تقع ضمن نفس الفئة من التدخلات الأخرى التي لها دعم بحثي . وقد تحتوي هذه الفئة - أيضاً - على بعض الاتجاهات الأساسية المرتبطة التي لا تكون محددة في تدخل معين ، ولم يتم اختبارها على وجه التحديد ، ولكنها تعتبر مبادئ مركزية للعديد من نماذج العلاج على سبيل المثال ، التعاطف ، والمشاركة ، وما إلى ذلك) . وبما أن التدخلات على هذا المستوى ليس لها دراسات محددة ، فهناك القليل من الأدلة على الفعالية العامة ، وتستخدم بشكل أقل بكثير في سياقات محددة أو مع عملاء محددين (2011 ,.Scxton et al) .
وتطبيق الممارسات القائمة على الأدلة في المدارس العامة يعد أمراً صعباً . وتتمثل الصعوبة الأولى في التعليم العام في التوصل إلى اتفاق على تعريف المكون ، حيث إنه اتفاق على اسم وتعريف الممارسات القائمة على الأدلة . أحياناً يطلق
دائماً ما لا يوجد عليها مسمى البحوث المستندة إلى أساس علمي scientifically based research والممارسات القائمة على أساس تجريبي empirically based practices ، والتدخلات القائمة على البحوث based interventions المصطلحات بشكل مترادف من قبل المعلمين ، وفي كثير من الأحيان دون وجود تعريفات أو معايير محددة .
-research ، وقد استخدمت هذه نظام تحسين جودة الممارسة القائمة على الأدلة :
8
إن المبادئ التوجيهية للممارسة يجب أن تكون جزءاً من نظام تحسين الجودة Quality Improvement System ، والذي يقوم - باستمرار - بتدوير التغذية الراجعة التصحيحية لتحسين الممارسة باستمرار
واقترح برويك 1999 Berwick أنه يوجد في الرعاية الصحية المعاصرة
بالولايات المتحدة الأمريكية نموذجان لتحسين الجودة :
8
(۱) نظرية التفاح الفاسد Theory of Bad Apples وتفترض هذه النظرية أن أفضل طريقة لتحقيق الجودة تكون عن طريق اكتشاف
وإزالة الممارسين المعيبين . ونموذج "التفاحة الفاسدة bad apple" يحسن الجودة عن طريق الفحص والمراقبة inspection ، ويتضمن إجراءات ، مثل إصدار التراخيص ، والبت في الشكاوى ، وإعادة التأهيل ، وإنشاء عتبات للقبول ، ويتطلب البحث عن أدوات أفضل من أجل الفحص والتحقق على سبيل المثال : زيادة الحساسية والدقة) . ومن الضروري لهذا النهج البحث عن العناصر الخارجية ، مثل فحص البيانات الخاصة بالاعتلال وتنظيم الدقة . وفي رؤية هذا النهج فإن الفرد يستخدم قوة الردع لتحسين الجودة ، والعقاب ، أو التهديد بالعقاب للسيطرة على العاملين في ميدان الرعاية الصحية ، والذين لا يهتمون بما فيه الكفاية ، أو الذين لديهم مشكلات في فعل الشيء الصحيح . وهذا النهج يؤدي إلى القوى العاملة الدفاعية والمدركة ، والتي تحاول إخفاء أخطائها أو نقاط ضعفها المدركة . وقد اعتمدت الصحة السلوكية - على وجه الحصر
تقريباً - على هذا النهج .
(۲) نظرية التحسين المستمر Theory of Continuous Improvement : وهذا النهج يرى أن المشكلات ، والتي ينظر إليها باعتبارها فرصاً لتحسين الجودة ، يتم بناؤها في عمليات الإنتاج ، وأن العيوب في الجودة نادراً ما تُنسب إلى نقص الإرادة ، أو المهارة ، أو العزم لدى أفراد محددين . وحتى عندما يكون الأفراد في
،
جذور الخلل ، فإن المشكلة بشكل عام ليست واحدة من الدافعية أو بذل الجهد ولكنها بدلاً من ذلك واحدةً من تصميم الوظيفية الفقير ، وفشل القيادة أو الهدف غـيـر الواضح . وطبقاً لهذه النظرة فإن التحسن الحقيقي في الجودة يعتمد على فهم ومراجعة عمليات الإنتاج على أساس البيانات حول العمليات ذاتها . ويتم التماس التحسن المستمر عبر المؤسسة من خلال الجهود المستمرة لتقليل التبديد ، والأخطاء ، وإعادة الصياغة والتعقد. وينصب التركيز على متوسط المنتج ، وليس على الحالات العادية ، وعلى التعلم ، وليس على الدفاعية
مبادئ وخطوات الممارسات القائمة على الأدلة
يرى دراكي وآخرون (2005 ,.Drake et al أن العلاج القائم على الدليل يقوم على خمسة مبادئ : (۱) الأساس الذي تقوم عليه فلسفة وأخلاقيات القيم الأساسية (۲) الحاجة إلى النظر إلى الدليل العلمي بوصفه عاملاً مهماً في اتخاذ القرارات (۳) إقرار وإدراك أن الدليل العلمي معقد ، وتسلسلي هرمي ، وفي كثير من الأحيان غامض ، وعادة محدود
الأدلة
(٤) الاعتراف بأن هناك عوامل أخرى غير الدليل العلمي تتضمن قيم العميل) تعد مهمة في اتخاذ القرارات .
"
(٥) الاعتراف بأن الخبرة الكلينيكية عامل مهم في اتخاذ القرارات . كما أوضح داويس وآخرون (2005 ,.Dawes et al) أن الممارسة القائمة على هي عملية متعددة الخطوات ، على النحو الآتي الخطوة الأولى : صياغة سؤال على مستوى الفرد أو المجموعة موضع الاهتمام ، فيما يتعلق بما يريد الفرد أن يحققه ، وخلال تلك الخطوة يتم استخدام اثنين من
الملخصات بصورة متكررة لتوجيه تصميم السؤال ، وهما :
أ - المشكلة ، والتدخل ، والمقارنة إذا اقتضى الأمر) ، والنتيجة .
ب - المريض ، والتعرض للتدخل ، والمجموعة الضابطة ، والنتيجة ، والدورة
الزمنية .
الخطوة الثانية : البحث عن ، والعثور على أدلة ذات صلة بهذا السؤال . واقترح هاتشر وآخرون (2005 ,.Hatcher et al العديد من الممارسات لتحقيق هذه الخطوة . من خلال سؤال الأشخاص الآخرين ، وفحص الكتب الدراسية التي عادة ما تكون قديمةً ، وسلطوا الضوء على قواعد البيانات الإلكترونية ، وهي طريقة صعبة ، وإن كانت أفضل للبحث عن الأدلة
الخطوة الثالثة : التقييم النقدي للأدلة التي أثمرت عنها البحوث ، والعديد من الطرق تتضمن الخطوط العامة لتحقيق تلك العملية ، ومن تلك الطرق مخططات تصنيف الأدلة evidence grading schemes ، والمراجعات المنهجية ، والتحليل التجميعي ، وتوليف أفضل الأدلة ، واستعراضات التحليل التجميعي ، والمراجعات المنهجية الأخرى
الخطوة الرابعة : أخذ نتائج التوليف ، واتخاذ القرارات من أجل الممارسة الخطوة الخامسة : وهي عملية متكررة تشتمل على مراقبة نجاح أو فشل الممارسة المطبقة . وهذه الخطوة تمنح الفرصة لتكييف النموذج بناءً على التغذية الراجعة ، وجعله فعالاً
يتميز بالكفاءة
معايير إنشاء الممارسات القائمة على الأدلة :
نظرا لعدم وجود تدخلات موثقة قائمة على البحوث للأشخاص ذوي الإعاقة العقلية والنمائية ، فإنه يتعين على الاختصاصي دراسة كل من فائدة هذه البرامج وكيفية تنفيذها عمليا لتعزيز الخدمات المقدمة للأشخاص ذوي الإعاقة العقلية والنمائية . ومن الواضح أن هناك حاجة إلى بذل جهود منظمة ومنتظمة إذا كان للممارسات القائمة على الأدلة تأثير أوسع على الأفراد ذوي الإعاقة العقلية والنمائية . وتوجد بعد ذلك حاجة ماسة لدراسة إجراءات الممارسين على حد سواء لتحديد الممارسات القائمة على الأدلة ، جنبا إلى جنب مع نماذج التطبيق الممكنة وذات العلاقة . ومن ثم ، لأن الممارسات القائمة على الأدلة للأفراد ذوي الإعاقة تتطابق وتتصل بالنظم التي تخدمهم كالمدارس) ، والمراكز المجتمعية (مثلا) ، فإننا نقترح إطارا للممارسات القائمة على الأدلة الذي يعزز الممارس كباحث ، أو صنع قرار قائم على الأدلة (2011 ,Puddy & Wilkins) . وللبدء في إنشاء إطار من هذا القبيل لبناء المعرفة في الممارسات القائمة على الأدلة جنبا إلى جنب مع القدرة على تنفيذها ، فإنه من النظر في القوالب المفاهيمية التي يمكن استخدامها أو تكييفها للمساعدة في المضي قدما في الممارسات القائمة على الأدلة مع الأفراد والجماعات ذوي الإعاقة العقلية والنمائية المفيد

ما الممارسة القائمة على الأدلة؟ هذا السؤال يعد أكثر صعوبة مما يبدو عليـه
وهناك جدل فيما يتعلق بالآتي
.1
ما الذي يعتبر دليلاً؟ هل دراسات الحالة تعتمد على الإطلاق؟ هل التصميمات التجريبية ذات العينة الواحدة؟ هل الخبرة الكلينيكية؟
٢ كيف ينبغي أن يتم وزن الأنواع المختلفة من الأدلة؟ ما أهمية التجارب المضبوطة عشوائياً؟ ماذا عن التصميمات شبه التجريبية؟ ما مدى الأهمية التي يجب أن تعطى للتصميمات القبلية - البعدية البسيطة ، وربما في السياق الذي ثبت فيه أن التدخل يتغلب باستمرار على عدم المعالجة أو الضبط الوهمي؟
.{
.7
.A
.9
·
ما شروط الضبط المناسبة : عدم العلاج ، العلاج الوهمي ، العلاج المعتاد ، بعض المزيج من هذا ، وما إلى ذلك؟ هل العمى المزدوج ضروري؟ هل هناك مقاييس جيدة تغلغلت في عملية القياس؟
كم يهم إذا ما كان التحليل قد تم على أساس قصد العلاج مقابل استكمال
العلاج؟
ما المتغيرات التابعة المنطقية ، وكيف ينبغي أن يتم وزنها؟ رضا العملاء ، التغير التشخيصي ، التغير على مقياس كلينيكي ، الدلالة والأهمية الكلينيكية ، فعالية
التكاليف ، أو مزيج من تلك المتغيرات ، وما إلى ذلك؟
ما فترات القياس التي يجب أن تدرج لتقييم احتمالية الانتكاس؟ ما الوزن النسبي للفعالية في أوضاع أكثر طبيعية) مقابل فاعلية التجارب؟ ماذا لو لم يحقق المريض الاستقصاء المفترض في الدراسات؟ ما خصائص التصميم الأخرى المهمة ، على سبيل المثال ، العلاج الذي له دليل به مقاییس يُلتزم بها؟ بيان وتفسير متغيرات العملية بحيث يتم توضيح مبادئ
العلاج؟ ١٠. كيف يكون العلاج دقيقاً للتحقق من آثاره؟ كم عدد مرات التكرارات المستقلة اللازمة كي نستنتج بشكل صحيح أن التأثير موثوق به؟ ١١. كم عدد الأدلة المطلوبة ومن أي نوع كي يحصل العلاج على تصنيف فئوي للممارسات القائمة على الأدلة ، بدعم تجريبي أو شيء من هذا القبيل؟

وبالإضافة إلى ذلك ، هل يمكن ترتيب الأدلة لتقديم تسلسل هر
للأدلة
المجموعة من العلاجات؟
ليس فقط
١٢. كيف يتم وزن التكلفة في الممارسات القائمة على الأدلة؟ ينبغي النظر في التكلفة من الناحية المالية ولكن في استخدام أي مورد أُنفق في العلاج (علـى سبيل المثال ، وقت المعالج أو المريض. إذا كان العلاج Y يوجد دليل أكثر قليلاً على فعاليته لكن تكاليفه 10 ، والعلاج 2 تكاليفه 1 ، فما الذي يجب أن تكون
عليه الممارسة ؟
13. إلى أي مدى تحتاج التأثرات السلبية المحتملة أن يتم قياسها كي يتم الاعتقاد بأن أحداً قام بتقييم هذه الآثار السلبية بدقة؟
١٤. ما مدى أهمية الصلاحية الاجتماعية أو تقبل العميل؟ مـن هـم جميع أصحاب المصلحة ، وكيف يتم وزن رضاهم عن العلاج؟ ١٥. ما الذي يُحتاج أن يتم إثباته لتوضيح أن العلاج "حساس ثقافياً culturally
sensitive" ؟
١٦. كيف يمكن للفرد التعامل مع الاعتلال المشترك أو أية حالة أخرى قد تهدد تعميم الأدلة على الحالة التي في متناول اليد؟
۱۷. هل تطبيق الممارسات القائمة على الأدلة - أيضاً - مسألة مهارة؟ هل يستطيع الممارس أن يكون في الملعب الصحيح من الناحية النظرية على الأقل ، ولكن تقديم التدخل من قبيل أنه يقع خارج ما هو مقصود بالممارسات القائمة على
الأدلة؟
.. ماذا لو أن أي شيء في حالة معينة من الممكن أن يتجاوز هذه الأدلة؟ يمكن
تفضيلات المريض؟ ما الأدوار التي تلعبها هذه العوامل في صياغة العلاج؟ ١٩. هل هناك بحوث تقديم الخدمة بينت كيف أن الممارسات القائمة على الأدلة يمكن تقديمها بكفاءة وبصورة مُرضية ؟
ومن الإنصاف القول بأن التجارب المضبوطة عشوائياً لها أكبر ثقل في إعدادا التوصيات الخاصة بالمبادئ التوجيهية للممارسات . وباتباع هذا التصميم فإن التجارب المضبوطة غير العشوائية ، والدراسات الجماعية ، وتصميمات العينة الواحدة والدراسات الوصفية غير المضبوطة ، ورأي الخبراء تؤثر - أيضاً - في وضع المبادئ
التوجيهية .
وسؤال كبير - أيضاً - يدور حول ما إذا كانت الممارسات القائمة على الأدلة هي الاعتبار الوحيد في وضع خطة العلاج . على سبيل المثال : فإن تقرير المعهد الطبي عــام ۲۰۰۱ النظام الصحي الجديد للقرن الحادي والعشرين" أوضح أن : "الممارسات القائمة على الأدلة التكامل بين أفضل الخبرات البحثية الكلينيكية وقيم المريض" . ولكن هذا يثير تساؤلات أخرى حول ما هي الخبرة الكلينيكية وقيم المريض بالضبط؟ وكيف يرتبطان بأفضل البحوث؟ وفيما يتعلق بالجانب الأول تثار أسئلة مثل :
ما مدى الخبرة الإجمالية التي يحتاجها الطبيب قبل أن تؤخذ خبرته الكلينيكية على محمل الجد؟
ما كمية الخبرة بالتفاصيل المتعلقة بالظواهر التي يرى الأطباء أنهم في حاجة إليها قبل أن يعتبروا أنهم لديهم الخبرة الكلينيكية المطلوبة؟
ما الوثائق التي يجب أن تقدم لدعم ۱ و ۲ أعلاه؟ هل كان هناك إجماع من جانب جميع الأفراد الذين استوفوا ١ - ٣ ، بحيث تكون الادعاءات أحادية الصوت؟ إذا لم يكن الأمر كذلك ، كيف يمكن حل هذه الادعاءات المتنافسة؟
ومن المثير للاهتمام تعريف آخر لا يشمل هذه العوامل ، وهذا التعريف هو تعريف إدي (Eddy2001) ، حيث يعرف الطب القائم على الأدلة بأنه الاستخدام الواعي والواضح والحكيم لأفضل الأدلة الحالية في اتخاذ القرارات الكلينيكيـة حــول رعاية المرضى (وبالتالي) تكامل الرعاية الكلينيكية للفرد مع أفضل الأدلة الكلينيكية المتاحة المستمدة من مراجعة منهجية .
واقترح شامبلس وهولون 1998 ,Chambless, & Holon) مجموعة من المعايير
لإنشاء الممارسة القائمة على الأدلة ، وهي :
أ - تحديد التصاميم التجريبية المقبولة ، مثل التجارب الكلينيكية العشوائية ، والمقارنة
مع
العلاجات الأخرى ، والتصاميم التجريبية للعينات الصغيرة ، والتصاميم
الأساسية المتعددة ، وتحليل المكون للعلاجات المركبة من التحيز ومضاعفات اختيار المشاركين ، من خلال تضمين تعريفات واضحة للعينات ، والذي من أجلها قام المجربون بتصميم واختبار العلاجات فيما يتعلق بالنظام التشخيصي ، مثل الدليل التشخيصي والإحصائي للاضطرابات النفسية والعقلية ، والاستبيانات الصادقة والثابتة ، والمقابلات التي تحدد المشكلة أو مركز الاهتمام . ت - تحقيق أقصى قدر من سلامة العلاج ، من خلال استخدام أدلة العلاج ، أو تدخل العلاج ، والذي يعد بسيطاً نسبياً ، وتم تحديده بشكل كاف في قـسـم الإجراءات في مقالات المجلات ذات التدريب والمراقبة الفعالة للمعالج ، بناء على عينات حقيقية للسلوك المعالج ث - التحليل الدقيق للبيانات وتفسير النتائج التي تم ضبطها من أجل الكشف عن التناقض التمييزي الناتج عن مجموعات العلاج .
ج - تقييمات المخرجات مع الصدق والثبات الواضح في البحوث السابقة ، وليس بناء على التقارير الذاتية ح - تقييم الدلالة الكلينيكية للتأثير ، والتي قد يتم تحديدها على أساس تحقيـق بعـض الأهداف المهمة الشخصية والاجتماعية .
خ - الصدق الخارجي الظاهر من خلال تكرار النتائج عن طريق فرق بحثية مستقلة
د - الصلاحية الاجتماعية
ذ - تجميع البيانات التتبعية
ر - إمكانية التعميم عبر العينات والأوضاع .
ز - جدوى العلاج
س - تقبل والتزام المريض .
ش - سهولة التعميم .
ص - فعالية التكلفة
وتوضح ماجيار (Magyar21 أن هناك أدلة علمية لمعايير تقييم الممارسات القائمة على الأدلة . على سبيل المثال ، فإن وزارة التعليم ، ومعهد العلوم التربوية بالولايات المتحدة الأمريكية نشر دليلاً لتحديد وتطبيق الممارسات التربوية التي تدعمها البحوث (2003 ,Department of Education . . ) ، وهذا الدليل يحدد الممارسات الفعالة القائمة المستندة إلى أساس علمي ، والخاصة بالتدخلات (مثل : الممارسة التربوية ، والاستراتيجيات ، والمنهج ، أو البرنامج) ، والمستمدة من التجارب الميدانية المصممة والمطبقة بصورة جيدة ، والتي تشير إلى المعيار الذهبي "gold standard" لفعالية
الممارسة
كما اقترح شوربيتا وآخرون (2002 ,.Chorpita et al) نظاماً لتقييم التدخلات يعتمد على توصيات جمعية علم النفس الأمريكية لقياس جودة التدخلات النفسية ، حيث يكون الهدف هو تقديم المبادئ التوجيهية لتحديد أي التدخلات أكثر ملاءمة لأي من اضطرابات الطفولة ، وحددوا جودة التدخل بناءً على بعدين ، الأول : الفاعلية efficacy ، أو إلى أي مدى يغير التدخل في السلوك المستهدف ؟ مما يتضح في نتائج البحوث ؛ والثاني : الفعالية effectiveness ، أو إلى أي مدى يغير التدخل السلوك المستهدف في الميدان ؟ ومن خلال النظر إلى البعد الإضافي للفعالية ، فإن العاملين بالمدرسة يكون لديهم خط عريض في اختيار التدخلات الفعالة في بعض الأوضاع ، وبالنسبة لبعض الأطفال ذوي اضطراب طيف التوحد ، فإن بعض الاختيارات تكون أكثر قابلية للاستمرار ، وخيارات أخرى تُفرض عليها بعض القيود ، وبمجرد أن يتم اختيار تدخل لتلميذ محدد وتطبيقه ، فإنه يمكن تقييمه بناءً على تأثيره على السلوك
المستهدف
كما اقترح شوربيتا وآخرون (2002 ,.Corpita et al) مستويات خمسة لنظام تقييم التدخل ، وتختلف هذه المستويات – بصورة أساسية - من حيث الدقة المنهجية للدراسة ، وعدد وأنواع الدراسات التي تم استعراضها . المستوى الأول هو اعتبار التدخلات "مؤسسة بشكل جيد well established" ، وهي - بذلك - تحقق معياراً أكثر دقة للدليل على فعاليتها ؛ والمستويان الثاني والثالث هو اعتبار التدخلات "فعالة على الأرجح probably efficacious" ، و"فعالة بصورة محتملة possibly" 'efficacious ، على التوالي ، وذلك لأنها تحقق بعض المعايير الأكثر دقة للدليل على فعاليتها ، لكنها تعجز في جانب محدد، أو في بعض الجوانب بناء على الضعف المنهجي ؛ ويوصف المستوى الرابع بـ غير مدعومة unsupported ، بينما يحدد المستوى الخامس بـ" من المحتمل أن تكون ضارة possibly harmful ، وذلك لأن دراسة واحدة - على الأقل - أظهرت الآثار الضارة للتدخل.