لخّصلي

Generalites : - C'est une interruption brutale du flux sanguin arteriel dans un membre, entrainant une ischemie tissulaire en aval - Peut survenir sur artere saine ou pathologique
- Le DC est clinique +++ - Aucun examen complementaire ne doit retarder la prise en charge
- Une urgence medico- chirurgicale - Le pc est local (Amputation) mais aussi general (Deces) +++
- Malgre la prise en charge on note 25% de mortalite,30% d'amputation majeure
PHYSIOPATH : La chute du debit sanguin et de l'apport d'oxygene produit :
Des lesions locales tissulaires Des consequences generales
1-Souffrance nerveuse: 2-3 heure
-Anesthesie et paralysie /Impotence fonctionnelle/douleur
2-Souffrance musculaire: A la 6heure
-Douleur spontanee et a la pression du muscle
3-Souffrance de la peau: 24-48 heure
-Mauvais pronostic+++ / Marbrures /cyanose/
Phlyctenes/plages de necroses cutanees
Ps : noter l'heure de douleur car reflete l'heure de
l'ischemie
-Doivent etre recherches et pris en charge ou prevenus des le diagnostic +++
-Elles s'aggravent apres la levee d'obstacle+++(Sd de reperfusion)+++
o La privation tissulaire en oxygene produit:
- la deviation du metabolisme cellulaire en anaerobiose ---
> Lactates et pyruvates-->Acidose metabolique
-La necrose et lyse musculaire : Liberation K+ -> Troubles du rythme et arret cardiaque
- Liberation de myoglobines -> I. Renale
- Elevation des CPK (CK)-> Valeur pronostic

LES ETIOLOGIES: Embolies 40% Thromboses 60% traumatismes vasculaires
A-LES EMBOLIES: B-LES THROMBOSES AIGUES
- Survenant surtout sur arteres saines+++
- Sont les plus graves+++
- D'installation sur aigue
I/ Les embolies sur arteres saines: +++
1- Embolies d'origine cardiaque:90% souvent bifur - Les troubles du rythme (ACFA +++) - Les valvulopathies mitrales - IDM - Anevrysme du V.GHE
2-Les embolies d'origine arterielles: Anevrysme de l'aorte ou poplitee
3-Embolies atheromateuses: Rupture d'une plaque d'atherome(arotites)
4-Embolies septiques (Endocardite bacterienne)
5-Embolies neoplasiques ( Tm cardiaque ou Arterielle):rare 6-Embolies paradoxales (TVP-> foramen ovale ouvert--circ sys embolie)
II/ Les embolies sur arteres pathologiques:
- Arteres atheromateuses+++ : sujet age ,antcd card: ACFA/ IM
- Embolies sur lesions atheromateuses femoro jambiere

-Survenant souvent sur arteres pathologiques+++ -Le debut est sub aigue (Circulations collaterales de suppleances
I/Thromboses sur arteres pathologiques+++
- Atherosclerose +++
-Thromboses d'anevrysmes (A. Poplite) +++ -Dissection rare ,compte faux par le vrais chenal II/Thromboses sur artere saines:
1- Hyperviscosite et coagulopathie
2- Compression extrinseque ,piege vasculaire
3- Le syndrome hemodynamique general:
-I.- La recherche et le TRT etiologique: Obligatoire meme en cas d'ischemie depassee pour prevenir les recidives ou une ischemie dans un autre territoire ++++
-plus on descend vers les vx distale plus la suppleance diminue
CAS PARTICULIERS:
1-La phlebite ischemique: (phlebite bleu de Gregoire =Phlegmatia Cerulea dolens C'est une TVP compliquee d'une ischemie aigue (conference TVP )
2-Les injections accidentelles en intra-arterielle:
-L'ischemie est grave+++ -La douleur est atroce insupportable+++ -Pas de traitement specifique +++(Souvent c'est l'amputation) -Frequente en pediatrie et en neonatologie -L'interet d'informer et de former le personnels soignant +++
- Les produits en cause connus actuellement: -Floxacilline (Beta-lactamines ) -Les corticoides -Les benzodiazepines -Les barbituriques -Promethazine
3-ischemie iatrogene par oubli de garrot de prelevement : Surtout en milieu hospitalier (pediatrie++)
Aya Al MaCardiaque - bas debit cardiaque
- hypovolemie -Deshydratation( brules)
4- Les medicaments et les produits toxiques:
-Oestroprogestatifs surtout si la patiente est
tabagique
-Heparines-->TIH
-Derives de l'ergot de seigle(ergotisme);cocaine; Vascons
5- COVID 19 : infection virale fortement thrombogene (Arterielle et veineuse ) +++

C -Les traumatismes vasculaires: (Traumatisme vasculaire ouvert ou ferme, catheterisme...)

CONNAITRE L'ISCHEMIE:
1/ CLINIQUE: - 6P : Pain->(douleur) Poikilothermia-> (Froideur) Palor ->(paleur) Pulselessness ->(absence de pouls) Paresthesia->(Paresthesie) Paralysis ->(Paralysie)
-Veines superficielles collabees -TRC allonge -Abolition du pouls apres le siege del'obstruction+++(la palpation temps capital, doit etre comparatif)




2/MECANISME: 3/GRAVITE:

N.B: L'occlusion siege entre le dernier pouls percu etle pouls suivant aboli
4/L'ATTEINTE DES AUTRES TERRITOIRES:
-est retrouvee surtout en cas d'embolie : -1 L'ischemie mesenterique / 2 L'ischemie renale /3 L'AVC /4 L'ischemie du membre controlateral /5 L'ischemie du membre sup si l'ischemie du debut est au niveau du membre inferieur
CONNAITRE LE SD DE REPERFUSION: C'est l'ensemble des consequences locales et generales de la recirculation brutale apres revascularisation (la levee de l'obstacle) sur un membre ischemique :
Consequences locales: Consequences generales:
-OEdeme tissulaire-> Obstacle au retour veineux et compression de la circulation arterielle (Garrot interne) o K+ ----> Troubles du rythme, Arret cardiaque
o H+ et lactate ----> Acidose metabolique
o La Myoglobine---> I. Renale (NTA)
o Radicaux libres ---> Myocardite
o SD inflammatoire general+ micro emboles pulmonaires - >Hypoxie et TRB respiratoires

PARACLINIQUE: Aucun examen ne doit retarder la prise en charge: La demande doit etre ciblee, rapide en meme temps du debut de la prise en charge+++
1 Groupage +Rhesus 6 Rx Thoracique: accentuation du bouton aortique(anevrysme aortique )
2 NFS: Polyglobulie, Thrombocytose, TIH, Hemoc 7 ECG : Preop + Dc etiologique : ACFA,IDM
3 Fonction renale+ iono: hyperk + ,I.Renale 8 ANGIO TDM
4 Hemostase 9 Echodoppler vasculaire: -N'est pas systematique +++
-Peut apprecier l'etat
-Peut parfois preciser

-Peut localiser le siege de l'obstacle des arteres (Saine ou pathologiques) la nature de l'obstacle (Embolie ou thrombose)
5 Gaz du sang: Acidose metabolique 10-L'arteriographie si : -Ischemie sur artere
pathologique+++ (Ex: Artere atheromateuse) Pour analyse arterielle complete dont le but de realiser un
En
pratique : on fait une arteriographie en perop+++ pour ne

-
geste complementaire pas perdre du temps.+++++






PRISE EN CHARGE: o Urgence medico-chirurgicale +++ o Hospitalisation en milieu specialise+++
A- Le But du TRT : -Sauver le membre -Preserver le Pc vital
-Prevenir les recidives (Dc + Trt tiologique)

B-Les moyens therapeutiques: 1-*L'heparinotherapie: Une fois le Dc pose et meme avant le transfert du patient si possible:
->Bolus d'heparine non fractionnee: 5000 UI en IVD ,Poursuivi apres la revascularisation par 500 UI/kg/24H a la seringue electrique (Surveillance: TCA 1,5 - 3 fois le temoin) -* les mesures de reanimation:
Rehydratation et correction de l'hemodynamique general
-Lutter et/ou prevenir l'acidose (Solutes bicarbonates)
-Lutter et/ou prevenir l'I Renale -Lutter contre l'hyper K+
-Lutter contre la douleur (Souvent antalgique de niveau 3) -ATB therapie a large spectre couvrant les anaerobies 2- La chirurgie :
-> La thromboembolectomie a la sonde de Fogarty +++ ->La
chirurgie restauratrice: Si artere pathologique
(Pontage,angioplastie)
3- La fibrinolyse insitu (petit thrombus distale)
4- La thromboaspiration mecanique(petit thrombus distale) 5- Le lavage du membre et aponevrotomie (Pour reduire les consequences du SD de revascularisation )
6- Les amputations (si ischemie depassee)
C- Indications: - Dans l'embolie sur artere saine embolectomie a la
Dependent de cinq facteurs: -Le degre de l'ischemie.-L'etat cardiovasculaire sous-jacent et l'etat general du - Dans les traumatismes vasc reparation arterielle
malade - Cas vu tardivement : amputation d'emblee

PS:
- L'heparine permet de prevenir: l'extension du thrombus et une autre embolie sur le meme territoire ou sur un autre territoire.- L'ischemie aigue est toujours une urgence chirurgicale.- Dans la thrombose ou embolie sur arteres - L'anciennete de l'ischemie.sonde de Fogarty.pathologiquese chirurgie restauratrice.-L'etat du lit arteriel.-Le siege de l'obliteration arterielle.