Lakhasly

Generalites : - C'est une interruption brutale du flux sanguin arteriel dans un membre, entrainant une ischemie tissulaire en aval - Peut survenir sur artere saine ou pathologique

• Le DC est clinique +++ - Aucun examen complementaire ne doit retarder la prise en charge
• Une urgence medico- chirurgicale - Le pc est local (Amputation) mais aussi general (Deces) +++
• Malgre la prise en charge on note 25% de mortalite,30% d'amputation majeure PHYSIOPATH : La chute du debit sanguin et de l'apport d'oxygene produit : Des lesions locales tissulaires Des consequences generales 1-Souffrance nerveuse: 2-3 heure
  -Anesthesie et paralysie /Impotence fonctionnelle/douleur
  2-Souffrance musculaire: A la 6heure
  -Douleur spontanee et a la pression du muscle 3-Souffrance de la peau: 24-48 heure
  -Mauvais pronostic+++ / Marbrures /cyanose/ Phlyctenes/plages de necroses cutanees Ps : noter l'heure de douleur car reflete l'heure de l'ischemie
  -Doivent etre recherches et pris en charge ou prevenus des le diagnostic +++
  -Elles s'aggravent apres la levee d'obstacle+++(Sd de reperfusion)+++
  o La privation tissulaire en oxygene produit:
• la deviation du metabolisme cellulaire en anaerobiose ---

Lactates et pyruvates-->Acidose metabolique -La necrose et lyse musculaire : Liberation K+ -> Troubles du rythme et arret cardiaque

• Liberation de myoglobines -> I. Renale
• Elevation des CPK (CK)-> Valeur pronostic

LES ETIOLOGIES: Embolies 40% Thromboses 60% traumatismes vasculaires A-LES EMBOLIES: B-LES THROMBOSES AIGUES

• Survenant surtout sur arteres saines+++

• Sont les plus graves+++

• D'installation sur aigue I/ Les embolies sur arteres saines: +++ 1- Embolies d'origine cardiaque:90% souvent bifur - Les troubles du rythme (ACFA +++) - Les valvulopathies mitrales - IDM - Anevrysme du V.GHE 2-Les embolies d'origine arterielles: Anevrysme de l'aorte ou poplitee
  3-Embolies atheromateuses: Rupture d'une plaque d'atherome(arotites)
  4-Embolies septiques (Endocardite bacterienne)
  5-Embolies neoplasiques ( Tm cardiaque ou Arterielle):rare 6-Embolies paradoxales (TVP-> foramen ovale ouvert--circ sys embolie) II/ Les embolies sur arteres pathologiques:

• Arteres atheromateuses+++ : sujet age ,antcd card: ACFA/ IM

• Embolies sur lesions atheromateuses femoro jambiere

  -Survenant souvent sur arteres pathologiques+++ -Le debut est sub aigue (Circulations collaterales de suppleances I/Thromboses sur arteres pathologiques+++

• Atherosclerose +++
  -Thromboses d'anevrysmes (A. Poplite) +++ -Dissection rare ,compte faux par le vrais chenal II/Thromboses sur artere saines: 1- Hyperviscosite et coagulopathie
  2- Compression extrinseque ,piege vasculaire 3- Le syndrome hemodynamique general:
  -I.- La recherche et le TRT etiologique: Obligatoire meme en cas d'ischemie depassee pour prevenir les recidives ou une ischemie dans un autre territoire ++++ -plus on descend vers les vx distale plus la suppleance diminue
  CAS PARTICULIERS: 1-La phlebite ischemique: (phlebite bleu de Gregoire =Phlegmatia Cerulea dolens C'est une TVP compliquee d'une ischemie aigue (conference TVP ) 2-Les injections accidentelles en intra-arterielle: -L'ischemie est grave+++ -La douleur est atroce insupportable+++ -Pas de traitement specifique +++(Souvent c'est l'amputation) -Frequente en pediatrie et en neonatologie -L'interet d'informer et de former le personnels soignant +++

• Les produits en cause connus actuellement: -Floxacilline (Beta-lactamines ) -Les corticoides -Les benzodiazepines -Les barbituriques -Promethazine 3-ischemie iatrogene par oubli de garrot de prelevement : Surtout en milieu hospitalier (pediatrie++) Aya Al MaCardiaque - bas debit cardiaque

• hypovolemie -Deshydratation( brules)
  4- Les medicaments et les produits toxiques:
  -Oestroprogestatifs surtout si la patiente est tabagique
  -Heparines-->TIH
  -Derives de l'ergot de seigle(ergotisme);cocaine; Vascons 5- COVID 19 : infection virale fortement thrombogene (Arterielle et veineuse ) +++

C -Les traumatismes vasculaires: (Traumatisme vasculaire ouvert ou ferme, catheterisme...)

CONNAITRE L'ISCHEMIE: 1/ CLINIQUE: - 6P : Pain->(douleur) Poikilothermia-> (Froideur) Palor ->(paleur) Pulselessness ->(absence de pouls) Paresthesia->(Paresthesie) Paralysis ->(Paralysie) -Veines superficielles collabees -TRC allonge -Abolition du pouls apres le siege del'obstruction+++(la palpation temps capital, doit etre comparatif)

2/MECANISME: 3/GRAVITE:

N.B: L'occlusion siege entre le dernier pouls percu etle pouls suivant aboli 4/L'ATTEINTE DES AUTRES TERRITOIRES: -est retrouvee surtout en cas d'embolie : -1 L'ischemie mesenterique / 2 L'ischemie renale /3 L'AVC /4 L'ischemie du membre controlateral /5 L'ischemie du membre sup si l'ischemie du debut est au niveau du membre inferieur CONNAITRE LE SD DE REPERFUSION: C'est l'ensemble des consequences locales et generales de la recirculation brutale apres revascularisation (la levee de l'obstacle) sur un membre ischemique : Consequences locales: Consequences generales: -OEdeme tissulaire-> Obstacle au retour veineux et compression de la circulation arterielle (Garrot interne) o K+ ----> Troubles du rythme, Arret cardiaque
o H+ et lactate ----> Acidose metabolique
o La Myoglobine---> I. Renale (NTA)
o Radicaux libres ---> Myocardite
o SD inflammatoire general+ micro emboles pulmonaires - >Hypoxie et TRB respiratoires

PARACLINIQUE: Aucun examen ne doit retarder la prise en charge: La demande doit etre ciblee, rapide en meme temps du debut de la prise en charge+++ 1 Groupage +Rhesus 6 Rx Thoracique: accentuation du bouton aortique(anevrysme aortique ) 2 NFS: Polyglobulie, Thrombocytose, TIH, Hemoc 7 ECG : Preop + Dc etiologique : ACFA,IDM 3 Fonction renale+ iono: hyperk + ,I.Renale 8 ANGIO TDM 4 Hemostase 9 Echodoppler vasculaire: -N'est pas systematique +++
-Peut apprecier l'etat -Peut parfois preciser

	-Peut localiser le siege de l'obstacle des arteres (Saine ou pathologiques) la nature de l'obstacle (Embolie ou thrombose)	

5 Gaz du sang: Acidose metabolique 10-L'arteriographie si : -Ischemie sur artere pathologique+++ (Ex: Artere atheromateuse) Pour analyse arterielle complete dont le but de realiser un En pratique : on fait une arteriographie en perop+++ pour ne

	-

geste complementaire pas perdre du temps.+++++

PRISE EN CHARGE: o Urgence medico-chirurgicale +++ o Hospitalisation en milieu specialise+++ A- Le But du TRT : -Sauver le membre -Preserver le Pc vital
-Prevenir les recidives (Dc + Trt tiologique)

B-Les moyens therapeutiques: 1-L'heparinotherapie: Une fois le Dc pose et meme avant le transfert du patient si possible: ->Bolus d'heparine non fractionnee: 5000 UI en IVD ,Poursuivi apres la revascularisation par 500 UI/kg/24H a la seringue electrique (Surveillance: TCA 1,5 - 3 fois le temoin) - les mesures de reanimation: Rehydratation et correction de l'hemodynamique general
-Lutter et/ou prevenir l'acidose (Solutes bicarbonates)
-Lutter et/ou prevenir l'I Renale -Lutter contre l'hyper K+
-Lutter contre la douleur (Souvent antalgique de niveau 3) -ATB therapie a large spectre couvrant les anaerobies 2- La chirurgie : -> La thromboembolectomie a la sonde de Fogarty +++ ->La chirurgie restauratrice: Si artere pathologique (Pontage,angioplastie) 3- La fibrinolyse insitu (petit thrombus distale) 4- La thromboaspiration mecanique(petit thrombus distale) 5- Le lavage du membre et aponevrotomie (Pour reduire les consequences du SD de revascularisation ) 6- Les amputations (si ischemie depassee) C- Indications: - Dans l'embolie sur artere saine embolectomie a la Dependent de cinq facteurs: -Le degre de l'ischemie.-L'etat cardiovasculaire sous-jacent et l'etat general du - Dans les traumatismes vasc reparation arterielle malade - Cas vu tardivement : amputation d'emblee

PS:

• L'heparine permet de prevenir: l'extension du thrombus et une autre embolie sur le meme territoire ou sur un autre territoire.- L'ischemie aigue est toujours une urgence chirurgicale.- Dans la thrombose ou embolie sur arteres - L'anciennete de l'ischemie.sonde de Fogarty.pathologiquese chirurgie restauratrice.-L'etat du lit arteriel.-Le siege de l'obliteration arterielle.

Généralités : - C’est une interruption brutale du flux sanguin artériel dans un membre, entrainant une ischémie tissulaire en aval - Peut survenir sur artère saine ou pathologique

• Le DC est clinique +++ - Aucun examen complémentaire ne doit retarder la prise en charge


• Une urgence médico- chirurgicale - Le pc est local (Amputation) mais aussi général (Décès) +++


• Malgré la prise en charge on note 25% de mortalité,30% d’amputation majeure
  PHYSIOPATH : La chute du débit sanguin et de l'apport d’oxygène produit :
  Des lesions locales tissulaires Des conséquences générales
  1-Souffrance nerveuse: 2-3 heure
  
  -Anesthésie et paralysie /Impotence fonctionnelle/douleur
  
  2-Souffrance musculaire: A la 6heure
  
  -Douleur spontanée et à la pression du muscle
  3-Souffrance de la peau: 24-48 heure
  
  -Mauvais pronostic+++ / Marbrures /cyanose/
  Phlyctènes/plages de nécroses cutanées
  Ps : noter l'heure de douleur car reflète l'heure de
  l'ischémie
  
  -Doivent être recherchés et pris en charge ou prévenus dès le diagnostic +++
  
  -Elles s’aggravent après la levée d’obstacle+++(Sd de reperfusion)+++
  
  • La privation tissulaire en oxygène produit:


• la déviation du métabolisme cellulaire en anaérobiose ---

Lactates et pyruvates-→Acidose métabolique
-La nécrose et lyse musculaire : Libération K+ → Troubles du rythme et arrêt cardiaque

• Libération de myoglobines → I. Rénale


• Elévation des CPK (CK)→ Valeur pronostic

LES ETIOLOGIES: Embolies 40% Thromboses 60% traumatismes vasculaires
A-LES EMBOLIES: B-LES THROMBOSES AIGUES

• 
  

  Survenant surtout sur artères saines+++

  
  


• 
  

  Sont les plus graves+++

  
  


• 
  

  D’installation sur aigue
  I/ Les embolies sur artères saines: +++
  1- Embolies d’origine cardiaque:90% souvent bifur - Les troubles du rythme (ACFA +++) - Les valvulopathies mitrales - IDM - Anévrysme du V.GHE
  2-Les embolies d’origine artérielles: Anévrysme de l’aorte ou poplitée
  
  3-Embolies athéromateuses: Rupture d’une plaque d’athérome(arotites)
  
  4-Embolies septiques (Endocardite bactérienne)
  
  5-Embolies néoplasiques ( Tm cardiaque ou Artérielle):rare 6-Embolies paradoxales (TVP→ foramen ovale ouvert—circ sys embolie)
  II/ Les embolies sur artères pathologiques:

  
  


• 
  

  Artères athéromateuses+++ : sujet âgé ,antcd card: ACFA/ IM

  
  


• 
  

  Embolies sur lésions athéromateuses fémoro jambière

  
  

  -Survenant souvent sur artères pathologiques+++ -Le début est sub aigue (Circulations collatérales de suppléances
  I/Thromboses sur artères pathologiques+++

  
  


• 
  

  Athérosclérose +++
  
  -Thromboses d’anévrysmes (A. Poplité) +++ -Dissection rare ,compte faux par le vrais chenal II/Thromboses sur artère saines:
  1- Hyperviscosité et coagulopathie
  
  2- Compression extrinsèque ,piège vasculaire
  3- Le syndrome hémodynamique général:
  
  -I. Cardiaque - bas débit cardiaque

  
  


• 
  

  hypovolémie -Déshydratation( brulés)
  
  4- Les médicaments et les produits toxiques:
  
  -Oestroprogestatifs surtout si la patiente est
  tabagique
  
  -Héparines-→TIH
  
  -Dérives de l’ergot de seigle(ergotisme);cocaïne; Vascons
  5- COVID 19 : infection virale fortement thrombogène (Artérielle et veineuse ) +++

  
  

C -Les traumatismes vasculaires: (Traumatisme vasculaire ouvert ou fermé, cathétérisme…)

CONNAITRE L’ISCHEMIE:
1/ CLINIQUE: - 6P : Pain→(douleur) Poikilothermia→ (Froideur) Palor →(pâleur) Pulselessness →(absence de pouls) Paresthesia→(Parésthésie) Paralysis →(Paralysie)
-Veines superficielles collabées -TRC allongé -Abolition du pouls après le siège del’obstruction+++(la palpation temps capital, doit être comparatif)

2/MÉCANISME: 3/GRAVITÉ:

N.B: L’occlusion siège entre le dernier pouls perçu etle pouls suivant aboli
4/L’ATTEINTE DES AUTRES TERRITOIRES:
-est retrouvée surtout en cas d’embolie : -1 L’ischémie mésentérique / 2 L’ischémie rénale /3 L’AVC /4 L’ischémie du membre controlatéral /5 L’ischémie du membre sup si l’ischémie du début est au niveau du membre inférieur
CONNAITRE LE SD DE REPERFUSION: C’est l’ensemble des conséquences locales et générales de la recirculation brutale après revascularisation (la levée de l’obstacle) sur un membre ischémique :
Conséquences locales: Conséquences générales:
-Œdème tissulaire→ Obstacle au retour veineux et compression de la circulation artérielle (Garrot interne) • K+ ----> Troubles du rythme, Arrêt cardiaque

• H+ et lactate ----> Acidose métabolique

• La Myoglobine---> I. Rénale (NTA)

• Radicaux libres ---> Myocardite

• SD inflammatoire général+ micro emboles pulmonaires - >Hypoxie et TRB respiratoires

PARACLINIQUE: Aucun examen ne doit retarder la prise en charge: La demande doit être ciblée, rapide en même temps du début de la prise en charge+++
1 Groupage +Rhesus 6 Rx Thoracique: accentuation du bouton aortique(anévrysme aortique )
2 NFS: Polyglobulie, Thrombocytose, TIH, Hémoc 7 ECG : Préop + Dc etiologique : ACFA,IDM
3 Fonction rénale+ iono: hyperk + ,I.Rénale 8 ANGIO TDM
4 Hémostase 9 Echodoppler vasculaire: -N’est pas systématique +++

-Peut apprécier l’état
-Peut parfois préciser

	-Peut localiser le siège de l’obstacle des artères (Saine ou pathologiques) la nature de l’obstacle (Embolie ou thrombose)	

5 Gaz du sang: Acidose métabolique 10-L’artériographie si : -Ischémie sur artère
pathologique+++ (Ex: Artère athéromateuse) Pour analyse artérielle complète dont le but de réaliser un
En
pratique : on fait une artériographie en perop+++ pour ne

	-

geste complémentaire pas perdre du temps.+++++

PRISE EN CHARGE: • Urgence médico-chirurgicale +++ • Hospitalisation en milieu spécialisé+++
A- Le But du TRT : -Sauver le membre -Préserver le Pc vital

-Prévenir les récidives (Dc + Trt tiologique)

B-Les moyens thérapeutiques: 1-L’héparinothérapie: Une fois le Dc posé et même avant le transfert du patient si possible:
→Bolus d’héparine non fractionnée: 5000 UI en IVD ,Poursuivi après la revascularisation par 500 UI/kg/24H à la seringue électrique (Surveillance: TCA 1,5 – 3 fois le témoin) - les mesures de reanimation:
Réhydratation et correction de l’hémodynamique général

-Lutter et/ou prévenir l’acidose (Solutés bicarbonatés)

-Lutter et/ou prévenir l’I Rénale -Lutter contre l’hyper K+

-Lutter contre la douleur (Souvent antalgique de niveau 3) -ATB thérapie à large spectre couvrant les anaérobies 2- La chirurgie :
→ La thromboembolectomie à la sonde de Fogarty +++ →La
chirurgie réstauratrice: Si artère pathologique
(Pontage,angioplastie)
3- La fibrinolyse insitu (petit thrombus distale)
4- La thromboaspiration mécanique(petit thrombus distale) 5- Le lavage du membre et aponévrotomie (Pour réduire les conséquences du SD de revascularisation )
6- Les amputations (si ischémie dépassée)
C- Indications: - Dans l’embolie sur artère saine embolectomie à la
Dépendent de cinq facteurs: -Le degré de l’ischémie. sonde de Fogarty.

-L’état du lit artériel. -Le siège de l’oblitération artérielle. - Dans la thrombose ou embolie sur artères - L’ancienneté de l’ischémie. pathologiquesè chirurgie restauratrice.

-L’état cardiovasculaire sous-jacent et l’état général du - Dans les traumatismes vasc réparation artérielle
malade - Cas vu tardivement : amputation d’emblée

PS:

• L’héparine permet de prévenir: l’extension du thrombus et une autre embolie sur le même territoire ou sur un autre territoire.


• L’ischémie aigue est toujours une urgence chirurgicale.


• La recherche et le TRT étiologique: Obligatoire même en cas d’ischémie dépassée pour prévenir les récidives ou une ischémie dans un autre territoire ++++
  -plus on descend vers les vx distale plus la suppléance diminué
  
  CAS PARTICULIERS:
  1-La phlébite ischémique: (phlébite bleu de Grégoire =Phlégmatia Cerulea dolens C’est une TVP compliquée d’une ischémie aigue (conférence TVP )
  2-Les injections accidentelles en intra-artérielle:
  -L’ischémie est grave+++ -La douleur est atroce insupportable+++ -Pas de traitement spécifique +++(Souvent c’est l’amputation) -Fréquente en pédiatrie et en néonatologie -L’intérêt d’informer et de former le personnels soignant +++


• Les produits en cause connus actuellement: -Floxacilline (Beta-lactamines ) -Les corticoïdes -Les benzodiazépines -Les barbituriques -Prométhazine
  3-ischémie iatrogène par oubli de garrot de prélèvement : Surtout en milieu hospitalier (pédiatrie++)
  Aya Al Ma