لخّصلي

أوضحــت الالئحــة التنفيذيــة لنظــام مراقبــة شــركات التأميــن التعاونــي، الصــادر ة عــن البنــك المركــز ي الســعودي، فــي المادتين
الثالثــة والأ ر بعيــن، والرابعــة والأ ر بعيــن الجوانــب القانونيــة فــي إدار ة المطالبــات في ســوق التأمين الســعودي، على النحــو التالي:
تنــص المــادة الثالثــة والأ ر بعــون من الالئحة بأنه: على شــركة التأمين تكوين إدار ة لتســوية المطالبــات، ووضع إجراءات محددة
لاســتقبال مطالبــات العمــاء ودر اســتها وإنهائهــا، كما يجب على شــركة التأميــن الاحتفاظ بملفات خاصــة بمطالبات العمالء،
وتقســيمها إلى مطالبات مدفوعة، ومطالبات تحت الدر اســة أو التســوية، ومطالبات مرفوضة، بحيث يشــمل كل ملف الآتي:

• نموذج طلب التأمين وعرض التأمين -إن وجد-.


• صور ة من وثيقة التأمين.


• مطالبة العميل.


• تقريــر مقــدر الخســائر -إن وجــد-، وأي مســتندات ضر ور يــة لإثبــات المطالبــة، وتحديــد الســبب المباشــر الــذي أدى فــي نهايــة
  الأمــر إلى خســار ة.


• نصيب الوثائق الأخر ى أو شركات التأمين الأخر ى النسبي من التعويض.


• الإجراءات المتخذة من قبل شركة التأمين وحالة المطالبة في تار يخه.


• توكيالً ر سميا ً من المؤمن له للشركة في الحلول محله عند:


• مطالبة أي طرف آخر بالتعويض عن الخسار ة التي تسبب فيها.


• القيام بالدفاع عن المؤمن له في درء مسؤوليته، أو في تحديد مبلغ التعويض.


• المخالصة النهائية الموقعة من قبل العميل للمطالبة المدفوعة.
  3
  الفصل
  الأول
  كمــا أوضحــت المــادة الرابعــة والأ ر بعــون مــن الالئحــة بأنــه: يجــب ألا تتجــاوز مــدة تســوية مطالبــات الأفــراد المغطــاة خمســة
  عشــر يومــا ً هجريــا ً مــن تار يــخ اســتالم المطالبــة مكتملــة المســتندات، ويجــوز تمديد المدة خمســة عشــر يومــا ً أخر ى مع إشــعار
  المراقــب النظامــي بذلــك، ويجــب ألا تتجــاوز مــدة تســوية مطالبــات الشــركات خمســة وأر بعين يومــا ً هجريا ً بعد اســتالم جميع
  المســتندات الالز مــة وتقريــر مقــدر الخســائر، الــذي يجــب تعيينــه مــن قبــل شــركة التأميــن خالل أســبوع من تار يــخ الإبالغ عن
  وقــوع الحــادث، وإذا ز ادت مــدة تســوية المطالبــات عــن ذلــك يشــعر المراقــب النظامــي مــع ذكــر مبــرر ات التأخير.
  1-1-2 الجوانب التنظيمية في إدار ة المطالبات في سوق التأمين السعودي:
  وفقا ً لما ورد في الالئحة التنظيمية لســلوكيات ســوق التأمين الســعودي، الصادر ة عن البنك المركز ي الســعودي، فيما يتعلق
  بــإدار ة المطالبــات، فإنــه بصفــة عامة يجب على شــركات التأمين فيما يتعلق بتســوية المطالبات اتباع التالي:


• الرد على المطالبات المستلمة بشكل سريع.


• تقديــم نمــاذج المطالبــات التــي تبيــن كافــة المعلومــات أو الإجــراءات المطلوبــة مــن العميــل (بمــا فــي ذلــك المســتفيد بالنســبة
  لوثيقــة تأميــن الحمايــة والادخــار) لتقديــم المطالبــة.


• الإقــرار للمؤمــن لــه بتلقــي المطالبــة وإشــعار العميــل بأيــة معلومــات ومســتندات ناقصــة خالل ســبعة أيام من تلقــي نموذج
  المطالبة.


• تقديــم إر شــادات توجيهيــة للمؤمــن لــه عنــد تقديــم المطالبــة وتز ويده بمعلومــات كافية عن الإجــراءات لإتمام عملية تســوية
  المطالبات.


• تبليــغ المؤمــن لــه بالتقــدم الحاصــل فــي المطالبــات المســتلمة، علــى الأقــل كل خمســة عشــر يومــا ً (وذلــك وفقــا ً للمــادة 44 من
  الالئحــة التنفيذيــة لنظــام مراقبــة شــركات التأميــن التعاوني).


• تسوية المطالبات بكل نزاهة وعدالة ودون تمييز.


• تعيين خبير معاينة أو مقدر الخسائر إذا كان ذلك ضر ور يا ً ، وإشعار العميل بهذا التعيين خالل ثالثة أيام عمل.


• إشعار العميل كتابيا ً بقبول أو ر فض المطالبة فور ا ً بعد استكمال البحث مع ذكر التالي:
  أ ‌. بالنسبة للمطالبات المقبولة (قبولاً كامالً أو جزئيا ً ):


• مبلغ التسوية.


• توضيح كيف تم التوصل إلى مبلغ التسوية.


• التبرير فيما إذا تم تخفيض مبلغ التسوية أو في حال عدم قبول جزء من المطالبة.
  ب ‌. بالنسبة للمطالبات المرفوضة:


• تقديم سبب خطي لرفض الطلب المقدم.


• تقديم نسخ للوثائق أو المعلومات المستخدمة في التوصل للقرار، إذا طلب ذلك.


• شرح إجراءات تقديم الشكاوى، إذا لم تقبل التسوية من قبل العميل.


• فــي حالــة صحــة المطالبــة، يتــم دفــع مبالــغ المطالبــات بــدون تأخيــر غيــر مبــرر عنــد تلقــي كافــة المعلومــات والوثائــق المطلوبــة
  (وذلــك وفقــا ً للمــادة 44 مــن الالئحــة التنفيذيــة لنظــام مراقبــة شــركات التأميــن التعاونــي).
  4
  الفصل
  الأول


• فترة تسوية المطالبة:
  يجــب ألا تتجــاوز مــدة تســوية مطالبــات الأفــراد المغطــاة خمســة عشــر يومــا ً هجريــا ً مــن تار يــخ اســتالم المطالبــة مكتملــة
  المســتندات، ويجوز تمديد المدة خمســة عشــر يوما ً أخر ى مع إشــعار المراقب النظامي بذلك، ويجب ألا تتجاوز مدة تســوية
  مطالبــات الشــركات خمســة وأر بعيــن يومــا ً هجريــا ً بعد اســتالم جميع المســتندات الالز مــة وتقرير مقدر الخســائر، الذي يجب
  تعيينه من قبل الشــركة خالل أســبوع من تار يخ الإبالغ عن وقوع الحادث، وإذا ز ادت مدة تســوية المطالبات عن ذلك يشــعر
  المراقــب النظامــي مع ذكــر مبــرر ات التأخير.
  وتعزيزا ً لتنفيذ وتحقيق الجوانب التنظيمية في إدار ة المطالبات في ســوق التأمين الســعودية، قامت بعض الشــركات بإنشــاء
  مواقــع إلكترونيــة؛ لتقديــم خدمــات إدار ة المطالبــات إلكترونيــا ً ، كذلــك قامــت بعــض الشــركات بتطويــر تطبيقــات حاســوبية
  للهواتــف الذكيــة أيضــا ً ؛ لمتابعــة إجــراءات المطالبــات وســرعة تســويتها، فضــاً عــن ذلــك تم إنشــاء شــركة نجم للمســاهمة في
  إدار ة وتســهيل إجــراءات تســوية المطالبــات فــي تأميــن المركبــات، كذلك إنشــاء شــركات لإدار ة مطالبات التأميــن الصحي، حيث
  ســيتم تقديــم عــرض تفصيلــي لعمــل كل منهمــا فــي الفصــل الثالث من هــذه المادة.
  بعض من الجوانب التنظيمية في إدار ة المطالبات في سوق التأمين السعودي:
  أ ‌. إجراءات بشأن تسوية مطالبات تأمين المركبات الإلزامي للأفراد:
  فــي بيــان للبنــك المركــز ي الســعودي بشــأن إجــراءات تســوية مطالبــات تأميــن المركبــات الإلزامــي للأفرادانطالقــا ً من مســؤولية
  البنــك المركــز ي الســعودي فــي حمايــة المؤمــن لهــم والمســتفيدين مــن التغطيــة التأمينيــة، وتحقيقا ً لاســتقرار قطــاع التأمين في
  المملكــة، ولتســهيل إجــراءات تســوية مطالبــات المركبــات وحصــول المســتفيدين مــن التغطيــة التأمينيــة علــى مبلــغ التعويض
  خــال فتــرة وجيــزة، أصــدر البنــك المركــز ي الســعودي عــددا ً مــن التعليمــات الخاصــة بتنظيــم إجــراءات مطالبــات التأميــن
  الإلزامــي لــدى شــركات التأميــن، علــى النحــو الآتي:


• تعليمــات تلتــزم بمقتضاهــا شــركات التأميــن بتســوية المطالبــات التأمينيــة لمركبــات الطــرف الثالــث للأفــراد التــي لا تتجــاوز
  قيمتهــا مبلــغ (2000) ألفــي ر يــال خــال مــدة لا تتجــاوز (5) خمســة أيــام عمــل من تار يــخ اســتالم المطالبة مكتملة المســتندات.


• تعليمــات تلتــزم بمقتضاهــا شــركات التأميــن باعتمــاد نمــوذج موحــد لمطالبــات التأميــن الإلزامــي للمركبات (الطــرف الثالث)
  للأفــراد. وتضمــن النمــوذج توحيــدا ً للمســتندات المطلوبــة فــي هــذا الشــأن، وإجــراءات موحــدة تلتــزم بهــا شــركات التأميــن؛
  لتســوية مطالبــة التأميــن الإلزامــي للمركبــات (الطــرف الثالــث) للأفــراد، وعلى ر أســها وجوب إبــاغ مقدم الطلب حال اســتالم
  الطلــب بــأي نواقــص فــي المســتندات المطلوبــة مــع التــزام الشــركة بمعاينــة المركبــة خــال فتــرة لا تتجــاوز ثالثــة أيــام مــن تار يــخ
  تقديــم المطالبــة. (مرفــق النمــوذج بمالحــق المــادة)


• وقــد ســبق للبنــك المركــز ي الســعودي إصــدار تعميــم بتار يــخ 8 / 2 / 1438هـ الموافــق 8 / 11 / 2016م ي ُ لزم شــركات التأمين
  بســداد جميــع مطالبــات التأميــن الإلزامــي للمركبــات (الطــرف الثالــث) للأفــراد، وكذلــك اســترداد الجــزء المتبقــي مــن قســط
  التأميــن فــي حــال إلغــاء وثيقــة تأميــن المركبــات مــن خــال إيــداع مبلــغ التعويــض فــي الحســاب البنكــي للمســتفيد م ُ باشــرة ً عــن
  طريــق الآيبان.


• ويذ َّ كــر البنــك المركــز ي الســعودي بأحقيــة العمــاء والمســتفيدين بالتقــدم بشــكوى لــدى الشــركة المعنيــة، وفــي حــال عــدم
  5
  الفصل
  الأول
  تجاوب الشــركة أو عدم ر ضا العميل أو المســتفيد عن نتيجة معالجة الشــكوى فإن البنك المركز ي الســعودي يدعو العميل
  أو المســتفيد إلــى التواصــل معهــا مــن خــال صفحــة إدار ة حمايــة العمــاء على موقعهــا الإلكتروني.
  ب- تعليمات تتعلق بحدود التحمل Deudictubles في تأمينات الحريق والممتلكات:
  أصــدر البنــك المركــز ي تعليمــات يعمــل بهــا فــي شــركات التأميــن اعتبــار ا ً مــن 1 نوفمبــر 2015، تتعلــق بالحــدود الدنيــا لحــدود
  التحمــل لتغطيــة مخاطــر الحريــق والممتلــكات علــى النحــو التالــي:

1. جميــع مخاطــر الحريــق والممتلــكات، المغطــاة بمبلــغ تأميــن يتــراوح مــن 1 مليــون ر يــال إلــى 40 مليــون ر يــال؛ يجــب أن يكــون
   الحــد الأدنــى للتحمــل 5٪، وبمــا لا يقــل عــن 50000 ر يــال، مــن قيــم المطالبــات المحققــة.


2. الممتلــكات الســكنية التــي يصــل مبلــغ التأمين عليها إلى 40 مليون ر يال، يجــب أن يكون الحد الأدنى للتحمل 2.5٪ من قيم
   المطالبــات المحققــة، مــع مراعــاة تحمــل حد أدنى قدر ه 2500 ر يال على غطاء المبنى نفســه. ولا يوجد حدود تحمل تنطبق على
   التغطيــات الأخــر ى، مثــل المحتويــات المدر جة في وثيقة التأمين التي تغطي الممتلكات الســكنية.


3. الممتلــكات غيــر الســكنية التــي تقــل مبالــغ التأميــن عليهــا عن مليون ر يال، يجــب أن يكون الحد الأدنــى للتحمل 5٪ من قيم
   المطالبــات المحققة.


4. يجــب أن تشــتمل تغطيــة جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات، والتــي يصــل مبلــغ التأميــن فيهــا إلــى 40 مليــون ر يــال، علــى
   تغطيــة فتــرة تعطــل عــن العمــل بمــا لا يقــل عــن 7 أيــام.


5. جميــع مخاطــر الحريــق والممتلــكات، المغطــاة بمبلــغ تأميــن حتــى 40 مليون ر يال؛ يجــب أن يكون الحد الأدنــى للتحمل 5٪،
   وبمــا لا يقــل عــن 50000 ر يــال، مــن قيــم المطالبــات المحققــة. فــي حالــة مخاطــر الكــوار ث الطبيعيــة، بمــا فــي ذلــك الفيضانات
   والزلاز ل.


6. جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عــن 40 مليــون ر يــال، ويقــل عــن أو يســاوي 100 مليــون
   ر يــال، يجــب أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل 5٪ مــن قيــم المطالبــات المحققــة، وبمــا لا يقــل عــن 100 ألــف ر يــال.


7. يجــب أن تشــتمل تغطيــة جميــع مخاطــر الحريق / الممتلكات، والتي يزيد مبلــغ التأمين فيها عن 40 مليون ر يال وحتى 100
   مليــون ر يــال، علــى تغطيــة فتــرة تعطل عــن العمل بما لا يقل عــن 10 أيام.


8. جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عــن 40 مليــون ر يــال، ويقــل عــن أو يســاوي 100 مليــون
   ر يــال، يجــب أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل 5٪ من قيم المطالبــات المحققة، وبما لا يقل عن 250 ألــف ر يال، لجميع مخاطر
   الكــوار ث الطبيعيــة، بمــا في ذلــك الفيضانــات والزلاز ل.


9. جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلغ التأمين فيهــا عن 100 مليون ر يال، ويقل أو يســاوي 500 مليون ر يال،
   يجــب أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل 5٪ مــن قيــم المطالبــات المحققة، وبمــا لا يقل عــن 500 ألف ر يال.


10. جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عــن 100 مليــون ر يــال، ويقــل عــن أو يســاوي 500
    مليــون ر يــال، يجــب أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل 5٪ مــن قيــم المطالبــات المحققــة، وبمــا لا يقــل عــن مليــون ر يــال، لجميــع
    مخاطــر الكــوار ث الطبيعيــة، بمــا فــي ذلــك الفيضانــات والــزلاز ل.


11. يجــب أن تشــتمل تغطيــة جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات، والتــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عــن 100 مليــون ر يــال
    6
    الفصل
    الأول
    وحتــى 500 مليــون ر يــال، علــى تغطيــة فتــرة تعطــل عــن العمــل بمــا لا يقــل عــن 14 يومــا ً .


12. يجــب أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل لجميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عــن 500
    مليــون ر يــال 5٪ مــن قيــم المطالبــات المحققــة، وبمــا لا يقــل عــن مليــون ر يــال.


13. يجــب أن تشــتمل تغطيــة جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات، والتــي يزيــد مبلــغ التأمين فيهــا عن 500 مليــون ر يال،
    علــى تغطيــة فتــرة تعطــل عــن العمــل بمــا لا يقــل عــن 21 يومــا ً .


14. جميــع مخاطــر الحريــق / الممتلــكات التــي يزيــد مبلــغ التأميــن فيهــا عن 500 مليون ر يــال، يجب أن يكــون الحد الأدنى
    للتحمــل 5٪ مــن قيــم المطالبــات المحققــة، وبما لا يقل عن مليون وخمســمائة ألف ر يال، لجميع مخاطــر الكوار ث الطبيعية،
    بمــا فــي ذلــك الفيضانــات والزلاز ل.
    ج. تعليمات تتعلق بحدود التحمل في تأمينات المركبات والهند�سي:


15. جميــع مخاطــر المركبــات/ الهند�ســي، المغطــاة بمبلــغ تأميــن حتــى 40 مليــون ر يــال؛ يجــب أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل
    ٪1، وبمــا لا يقــل عــن 10000 ر يــال مــن قيــم المطالبــات المحققــة، فــي حالــة تحقــق مخاطــر الكــوار ث الطبيعيــة، بمــا فــي ذلــك
    الفيضانــات والــزلاز ل.


16. جميع مخاطر المركبات/ الهند�ســي، المغطاة بمبلغ تأمين يزيد عن 40 مليون ر يال وبما لا يتجاوز 100 مليون ر يال؛ يجب
    أن يكــون الحــد الأدنــى للتحمــل 1٪، وبمــا لا يقــل عــن 100000 ر يــال مــن قيــم المطالبــات المحققــة، فــي حالــة تحقــق مخاطــر
    الكــوار ث الطبيعيــة، بمــا في ذلــك الفيضانــات والزلاز ل.


17. جميــع مخاطــر المركبــات/ الهند�ســي، المغطــاة بمبلغ تأمين يزيد عن 500 مليون ر يــال؛ يجب أن يكون الحد الأدنى للتحمل
    ٪1، وبمــا لا يقــل عــن 1.5مليــون ر يــال مــن قيــم المطالبــات المحققــة، فــي حالة تحقــق مخاطر الكــوار ث الطبيعية، بمــا في ذلك
    الفيضانــات والزلاز ل.


18. يجب ألَّ يتجاوز الحد الأق�صى للتحمل عن 2.5٪، في جميع مخاطر المركبات/ الهند�سي.